Perihal : Izin Belajar

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arfan Andrian
Pendidikan : D3 Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana
Masa Kerja : 4 Tahun
Alamat : Bsd Nusaloka
Email : aandrianarfan@yahoo.com
No Telepon/HP: 085691922564

Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut:

1. Bahwa saya akan melanjutkan diri untuk belajar pada STIKES Yatsi tahun ajaran 2019
program pendidikan Ners Keperawatan;
2. Bahwa program pendidikan yang saya ikuti telah terakreditasi B oleh instansi yang
berwenang (LAM-PTKes);
3. Bahwa perkuliahan dilakukan di luar jam kerja dan saya akan tetap melaksanakan tugas
kedinasan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Bahwa setiap Semester wajib melaporkan transkrip nilai persemester kepada Direktur;
5. Pegawai dengan nama tersebut diatas wajib menyelesaikan pendidikan dalam 1 tahun
periode bulan Oktober 2019 dan diakhiri November 2020.
6. Bahwa setelah selesai pendidikan saya tidak akan menuntut penyesuaian bila tidak ada
formasi yang dibutuhkan sesuai ijazah saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,07 November 2019

Mengetahui
Direktur RSUD Pesanggrahan

Yang Bersangkutan

Materai
6000
dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS
NIP. 197907192010011011 Arfan Andrian

SURAT PERNYATAAN IZIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Perihal : Izin Belajar

Nama : Ratna Santosa

Pendidikan : D3 Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana
Masa Kerja : 5 thn 7 bulan
Alamat : JL. Utama III No.6 rt/rw 10/003, Cengkareng Barat, Cengkareng, JakSel.
Email : tozextosa@gmail.com
No Telepon/HP: 081808131500

Dengan ini menyatakan dan berjanji sebagai berikut:

1. Bahwa saya akan melanjutkan diri untuk belajar pada STIKES Yatsi tahun ajaran 2019
program pendidikan Ners Keperawatan;
2. Bahwa program pendidikan yang saya ikuti telah terakreditasi B oleh instansi yang
berwenang (LAM-PTKes);
3. Bahwa perkuliahan dilakukan di luar jam kerja dan saya akan tetap melaksanakan tugas
kedinasan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Bahwa setiap Semester wajib melaporkan transkrip nilai persemester kepada Direktur;
5. Pegawai dengan nama tersebut diatas wajib menyelesaikan pendidikan dalam 1 tahun
periode bulan Oktober 2019 dan diakhiri November 2020.
6. Bahwa setelah selesai pendidikan saya tidak akan menuntut penyesuaian bila tidak ada
formasi yang dibutuhkan sesuai ijazah saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,07 November 2019

Mengetahui
Direktur RSUD Pesanggrahan

Yang Bersangkutan
Materai
6000

dr. Aditya Galatama Purwadi, MARS

NIP. 197907192010011011 Ratna Santosa