Anda di halaman 1dari 2

Pelanggan Yth,

Tidak Pernah
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan
Jarang
oleh RSUD Doloksanggul, maka kami sangat Kadang-kadang
berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk Sering
mengisi Formulir Penilaian ini. Selalu

7. Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter


Pasien : UMUM dan perawat) bersikap ramah dalam melayani Anda
BPJS
ADMINISTRASI APOTIK
Tidak Pernah Tidak Pernah
NAMA PASIEN
Jarang Jarang
NO . BPJS Kadang-kadang Kadang-kadang
Sering Sering
KELAS RAWATAN
Selalu Selalu
Saya yang mengisi formulir ini adalah
DOKTER LABORATORIUM
Pasien
Keluarga Pasien Tidak Pernah Tidak Pernah
Yang lain: …………………......................... Jarang Jarang
Kadang-kadang Kadang-kadang
1. Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama Sering Sering
untuk semua pasien Selalu Selalu
Tidak Pernah
Jarang PERAWAT/ BIDAN Petugas Administrasi
Kadang-kadang Tidak Pernah
Sering Jarang
Selalu
Kadang-kadang
2. Dokter mengunjungi Anda (visite) setiap hari saat di Sering
rawat inap Selalu

Tidak Pernah Petugas Administrasi


Perawat
Jarang
Kadang-kadang Tidak Pernah
Sering Jarang
Selalu Kadang-kadang
Sering
3. Anda mendapatkan seluruh obat-obatan sesuai
yang diresepkan oleh dokter Selalu

Tidak Pernah 8. Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan


Jarang menangani keluhan Anda dengan baik
Kadang-kadang
Sering Tidak Pernah
Selalu Jarang
Kadang-kadang
4. Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan Sering
(kecuali jika Anda naik kelas atas permintaan Sendiri) Selalu
Tidak Pernah
Jarang 9. Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan
Kadang-kadang baik terkait penyakit Anda
Sering
Selalu Tidak Pernah
Jarang
5. Rumah Sakit memiliki petunjuk yang jelas tentang Kadang-kadang
informasi ketersediaan kamar rawat inap Sering
Selalu
Tidak Pernah
Jarang 10. Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini
Kadang-kadang Tidak Pernah
Sering Jarang
Selalu Kadang-kadang
Sering
6. Anda mudah mendapatkan kamar rawat inap di Selalu
rumah sakit
*
*.Berilah tanda √ pada pilihan anda