BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN

UMPAN BALIK VERIFIKASI

PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FPK : P1607000022897
Provider : CAMPLONG
Bulan Pelayanan : July, 2016
Pelayanan : RITP

Pengajuan Verifikasi
Total Data : 23 Total Data : 21

Total Tagihan : 13,800,000 Total Tagihan : 12,600,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL BIAYA STAT. KETERANGAN

133503010716Y001621 AROFAH 16/07/201 600,000 Tolak Kartu KIS PBI tidak cocok.

133503010716Y001622 HOSINAH 02/07/201 600,000 Setuju

133503010716Y001623 SUMAH 10/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001624 ILA 07/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001625 NORSIYA 15/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001626 SUHAIMAH 21/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001627 NUR 16/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001628 TONAMI 23/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001629 MUSLIMAH 24/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001630 NURHAYATI 22/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001631 MISUDAH 05/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001632 SAYYAMAH 01/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001633 MASFUFAH 11/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001634 HABAH 14/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001635 BUHSIYAH 05/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001636 LINA 30/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001637 SALIMAH 27/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001639 HOTIJEH 30/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001640 erli nurul imayanti 30/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001641 SULIHA 02/07/201 600,000 Tolak Kartu Jamkesmas tertukar.

133503010716Y001673 JUHEROH 27/07/201 600,000 Setuju

133503010716Y001674 MISKIYAH 30/07/201 600,000 Setuju
133503010716Y001675 HOLIFAH 31/07/201 600,000 Setuju

Tanggal, 20 August 2016 Tanggal terima hasil verifikasi,

Verifikator, Pengaju Klaim,

20/08/2016 21.23.40