SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fily Fioleta Natalia
Tempat, Tgl. Lahir : Pontianak 18-12-1993
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Katholik
Alamat : jl. Trans Kalimantan desa lingga kecamatan sungai Ambawang
kabupaten kubu raya

1. Bersedia di tempatkan di peringkat daerah di lingkungan pemerintah kota

Pontianak.
2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapu
minimal selama 10 (sepuluh) tahun sejak ditetapkan menjadi calon pegawai negeri
sipil daerah kota Pontianak.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar saya bersedia di
tuntut berdasarkan ketentuan berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang
di ambil oleh pejabat yang berwenang

Sungai Ambawang, 20 November 2019

Yang membuat Pernyataan,

…………………………….

Materai
Rp. 6.000,-