BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN

UMPAN BALIK VERIFIKASI

PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FPK : P1509000015562
Provider : CAMPLONG
Bulan Pelayanan : September, 2015
Pelayanan : RITP

Pengajuan Verifikasi
Total Data : 50 Total Data : 50

Total Tagihan : 21,575,000 Total Tagihan : 21,575,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL BIAYA STAT. KETERANGAN

133503010815Y001330 RIA 31/08/201 360,000 Setuju

133503010815Y001331 RIPAH 30/08/201 360,000 Setuju
133503010915Y000268 SAFI AH 20/09/201 107,500 Setuju
133503010915Y000269 MUSLIMAH 17/09/201 107,500 Setuju
133503010915Y000906 HOIRUDDIN 27/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000907 MUADHI 14/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000908 SUPIYEH 23/09/201 240,000 Setuju
133503010915Y000909 PUNIDEH 25/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000910 MISNADAH 22/09/201 240,000 Setuju
133503010915Y000913 DAKWATUL KHOIROH 16/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000914 SAROFAH 23/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000915 MISTAMA 04/09/201 240,000 Setuju
133503010915Y000916 MARIYEH 12/09/201 480,000 Setuju
133503010915Y000917 ACHMAD RONI 07/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000918 MUSLIMAH 14/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000919 ILYAS 13/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000920 MURA A 06/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000921 SAFI AH 18/09/201 240,000 Setuju
133503010915Y000922 EVA YAHYUNI 12/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000923 HAIMAH 19/09/201 480,000 Setuju
133503010915Y000924 ISNAINI 11/09/201 480,000 Setuju
133503010915Y000925 ROFIKOH 04/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000926 ASWATI 05/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000927 ASROWI 22/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000928 MUDEHHIR 15/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000929 ATRAH 01/09/201 480,000 Setuju
133503010915Y000930 SAIK 09/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000931 SAIRI 26/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000932 RUMMAH 08/09/201 480,000 Setuju
133503010915Y000933 MILA WATI 08/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000934 TUMINA 02/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000935 MUNAYEH 03/09/201 360,000 Setuju
133503010915Y000936 MAIMONA 17/09/201 240,000 Setuju

Tanggal, 22 October 2015 Tanggal terima hasil verifikasi,

Verifikator, Pengaju Klaim,

22/10/2015 13.25.49
 BPJS Kesehatan Cab. PAMEKASAN

UMPAN BALIK VERIFIKASI

PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA
Nomor FPK : P1509000015562
Provider : CAMPLONG
Bulan Pelayanan : September, 2015
Pelayanan : RITP

Pengajuan Verifikasi
Total Data : 50 Total Data : 50

Total Tagihan : 21,575,000 Total Tagihan : 21,575,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL BIAYA STAT. KETERANGAN

133503010915Y000937 BUANA 30/09/201 600,000 Setuju

133503010915Y000938 MUSLIHA 28/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000939 SUNAMI 27/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000940 SUDAH 10/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000941 HURRIYAH 20/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000942 JUNAIDEH 25/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000943 SOFI AH 01/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000944 SITTI 14/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000945 MUSLIHAH 01/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000946 HOTIM 05/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000947 SIMA 20/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000949 JAINIYAH 21/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000950 MISMA 02/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000951 HUSNUL HOTIMAH 27/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000953 MUSTIAH 24/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y000954 NAINA 06/09/201 600,000 Setuju
133503010915Y001085 MUKARROMAH 10/09/201 600,000 Setuju

Tanggal, 22 October 2015 Tanggal terima hasil verifikasi,

Verifikator, Pengaju Klaim,

22/10/2015 13.25.49