PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

MUNYANG KUTE REDELONG
Jln. Teritit - Pondok Baru , Simpang IV Kute Kering Redelong
No. Telp/Fax.( 0643 ) 7426252 , 74226262

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
Pre Admisi
1. Agama apakah yang dianut oleh pasien :
Islam Kristen Katolik Budha
Kristen Protestan Hindu Lainya……..
2. Apakah pasien mempunyai kendala dalam hal panca indera?
Tidak
Ya, Sebutkan :
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Apakah pasien mempunyai kendala dalam hal bahasa ?
Tidak
Ya, Sebutkan :
a. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………………(Laki-Laki / Perempuan)* Tanggal Lahir :…………………………
Alamat :………………………………………………………………………………………………………………………………………….
No Telepon :……………………………………………

Hubungan dengan Pasien : Diri sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Kandung
Keluarga :……………………………………………………………..

Dengan ini saya telah mendapatkan informasi oleh petugas sebagai berikut :
1. Saya sudah mendapatkan informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang
berlaku di RSUD Munyang Kute Redelong, yang dijelaskan oleh petugas dan saya sudah memahami,
menerimanya dan meyetujuinya
2. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada RSUD Munyang Kute Redelong, Dokter, Perawat dan
Petugas Kesehatan Lainnya untuk memberikan asuhan pasien seperti dilakukannya tindakan atau
prosedur diagnostik sebagai berikut : Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan Darah untuk pemeriksaan
laboratorium, Pemasangan Alat kesehatan (kecuali yang memerlukan persetujuan khusus),
Pemasangan infus, Tes Kulit untuk uji Antibiotik, Penyuntikan Obat-obatan dan produk Farmasi
Lainnya, termasuk Konsultasi medis apabila diperlukan.
3. Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memenuhi kebutuhan sesuai kondisi
kesehatan saya termasuk merujuk ke Rumah Sakit Lain apabila dibutuhkan.
4. Saya memahami bahwa Rumah sakit bertanggung jawab terhadap proses pelayanan sehingga saya
atau keluarga saya tidak diperkenankan membawa makanan, minuman, obat – obatan serta
suplemen tanpa seijin dari DPJP(Dokter Penanggung Jawab pasien) / petugas yang berwenang
5. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri/ keluaga saya, termasuk diagnosis hasil
pemeriksaan penunjang yang akan digunakan untuk perawatan medis, dan akan dijamin
kerahasiaannya oleh Rumah Sakit kecuali kepentingan perawatan pengobatan, serta pendidikan
penelitian.
6. Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal tersebut hanya dapat
dilakukan dengan sepengatuan dan persetujuan saya
7. Saya memberikan / tidak memberikan (*coret salah satu) wewenang kepada Rumah Sakit untuk
memberikan tentang data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu :
1. …………………………………………………..
2. …………………………………………………..
3. …………………………………………………..
8. Saya mengizinkan / tidak mengizinkan (*coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi : keluarga
dan handai taulan serta orang- orang yang akan menjenguk / menemui saya (sebutkan nama/ profesi
bila ada permintaan khusus) :……………………………………………………………………………
9. Saya menyetujui kepada pihak RSUD Munyang Kute Redelong untuk memberikan informasi medis
administrasi yang berkaitan dengan kepentingan saya dengan pihak ketiga (jaminan
kesehatan/asuransi, jaminan perusahaan dan kepentingan dari pihak yang berwajib sesuai peraturan
perundang- undangan yang berlaku).
10. Saya mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada Rumah Sakit jika saya memiliki gigi
palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
11. Saya sudah diberikan informasi mengenai pembiayaan pengobatan atau biaya tindakan oleh petugas
Rumah Sakit. Dalam hal ini sumber pembiayaan saya adalah:
 BPJS
 JASA RAHARJA
 BPJS KETENAGAKERJAAN
 MANDIRI
 ASURANSI lainnya…………………………………………………………………………………………………………
12. Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-
barang berharaga yang saya miliki seperti uang , perhisasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau
barang lainnya. Bila saya menginginkan saya dapat menitipkan barang- barang tersebut kepada
Rumah Sakit.
13. Saya bersedia menerima segala resiko atas ketidaktaatan saya/ keluarga terhadap peraturan yang
berlaku di RSUD Munyang Kute Redelong
14. Apabila saya atau keluarga saya melakukan tindakan kekerasan terhadap staf RSUD Munyang Kute
Redelong baik secara fisik maupun psikis maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Saya telah memahami, menerima dan menyetujui untuk dilakukan perawatan di RSUD Munyang Kute
Redelong di Ruang :…………………………………………………………………………………..
Terhadap,
Nama :……………………………………………………..(Laki-laki/ Perempuan)* Tanggal Lahir :………………………………
No RM :…………………………………………………….. No. Telepon :………………………………
Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena saya
paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan saya di RSUD Munyang Kute
Redelong

Redelong,……………………………Pukul :…………
Mengetahui,
Petugas Saksi Pasien/ Wali/ Penanggung Jawab Pasien

Nama Jelas :………………………. Nama Jelas :…………………………... Nama Jelas :…………………………

Tanda Tangan :………………………. Tanda Tangan :……………………………. Tanda Tangan:………………………..