Pati, 26 November 2019

Hal. : Permohonan Perbaikan Kepada :

Akta Kelahiran Yth. Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri
Pati
Di –
PATI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lilis Yuliyana
Tempat / Tanggl Lahir : Pati, 10 Juni 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Kedungbang Rt 02 Rw 02 Kec. Tayu Kab.
Pati
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : S-1
No HP : 082221418234
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;
Perkenankanlah mengajukan perbaikan Akta Kelahiran dengan alasan-alasan sebagai berikut
:
1. Bahwa Pemohon adalah anak dari pasangan suami istri yang bernama Jumadi
dan Ngatini
2. Bahwa dari perkawinan orang tua Pemohon tesebut dikaruniai 2 (dua) orang
anak, salah satunya bernama Lilis Yuliyana, lahir di Pati tanggal 10 Juni 1994
3. Bahwa Pemohon telah mempunyai Akta Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Pati No. 3246/ 1994.
4. Bahwa pada akta kelahiran Pemohon tersebut ada kesalahan ketik pada bulan
lahir Pemohon tertulis 10 Oktober 1994
 5. Bahwa dalam surat-surat resmi Pemohon antara lain dalam Ijazah, sudah tertulis
bulan lahir Pemohon yang benar yaitu 10 Juni 1994
6. Bahwa Pemohon telah datang ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Pati untuk memperbaiki bulan kelahiran Pemohon akan tetapi
disarankan untuk mendapatkan Penetapan dari Pengadilan Negeri dahulu ;
7. Bahwa untuk itu Pemohon mengajukan permohonan ini di Pengadilan;
8. Bahwa Pemohon bersedia menanggung segala biaya yang ditimbulkan dalam
perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas mohon Bapak/Ibu Ketua Pengadilan Negeri Pati
berkenan memeriksa permohonan ini dan selanjutnya menetapkan :
1. Mengabulkan Permohonan Pemohon;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti bulan lahir Pemohon pada
Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3246/ 1994., tanggal 1 Desember 1994 yang
tertulis bulan lahir Pemohon Oktober menjadi Juni;
3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Pati segera setelah diperlihatkan Penetapan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap, untuk segera mencatatkan ke dalam register
kependudukan yang sedang berjalan dan selanjutnya memberikan catatan
pinggir pada register Akta Kelahiran dan pada Kutipan Akta Kelahiran nomor
3246/ 1994., tanggal 1 Desember 1994 atas nama Lilis Yuliyana tersebut
menurut aturan tentang pencatatan yang berlaku;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Hormat Saya,

Lilis Yuliyana