PANDUAN ASESMEN PASIEN

BAB I : PENDAHULUAN
Semua pasien yang datang ke rumah sakit akan dilakukan asesmen atau
pengkajian yaitu asesmen informasi (yang berisi tentang asesmen medis,
riwayatsakit dahulu), asesmen Psikologi dan Sosio-ekonomi, asesmen
nyeri, asesmengizi, asesmen keperawatan, asesmen resiko jatuh. Dari
proses asesmen awaltersebut maka akan teridentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien dan diagnosa kerja,kemudian diikuti dengan asesmen
berkelanjutan untuk proses terapi melihat reaksiterapi yang diberikan oleh
tenaga kesehatan.
A. TUJUAN
 Pengumpulan data yang komprehensif untuk menilai kondisi dan
masalah pasien
 Identifikasi kondisi yang mengancam nyawa
 Intervensi segera
 Tatalaksana cedera yang tidak emergensi dan manajemen transfer

B. PENGERTIAN
 Asesmen pasien: yaitu serangkaian proses sejak dari pre RS hingga
manajemen pasien di RS
 Asesmen tempat kejadian: yaitu suatu tindakan yang dilakukan
paramedissaat tiba ditempat kejadian
 Asesmen awal: yaitu proses untuk mengidentifikasi dan menangani
kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada:
 Tingkat kesadaran
 Stabilisasi leher dan tulang-tulang belakang
 Menjaga patensi jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi
 Asesmen segera: kasus trauma dan kasus medis
 Asesmen segera kasus trauma: yaitu proses untuk pasien dengan
cederasignifikan, untuk mengidentifikasi :
 Cedera yang berpotensi mengancam nyawa
 Derajat keparahan cedera
 Menentukan metode transfer
 Pertimbangkan bantuan hidup lanjut
 Asesmen segera kasus medis: yaitu dilakukan pada pasien yang
tidak sadar, delirium/disorientasi, identifikasi segera kondisi yang
berpotensi mengancam nyawa
 Asesmen terfokus: kasus trauma dan kasus medis
 Asesmen terfokus kasus trauma dilakukan untuk pasien yang telah
dipastikan tidak cedera dan berfokus pada keluhan utama pasien
  Asesmen terfokus kasus medis dilakukan pada pasien sadar,
berorientasi baik berfokus pada keluhan utama pasien
 Asesmen secara mendetail, yaitu pemeriksaan dilakukan dari kepala
sampai kaki untuk menidentifikasi masalah yang tidak mengancam
nyawa pasien
 Asesmen berkelanjutan, yaitu dilakukan selama transfer, untuk
mengidentifikasi adanya perubahan kondisi (perbaikan/perburukan)
pasien

C. RUANG LINGKUP
Semua pasien yang datang ke rumah sakit dilakukan asesmen, yaitu:
 Meliputi asesmen informasi (asesmen medis, asesmen segera dan
terfokus, serta asesmen berkelanjutan), termasuk riwayat penyakit
sebelumnya
 Asesmen skala nyeri
 Asesmen status gizi
 Asesmen kebutuhan fungsional
 Asesmen keperawatan
 Asesmen psikologi
 Asesmen sosio-ekonomi

D. BATASAN OPERASIONAL
Asesmen/pengkajian pasien dilakukan untuk semua pasien rawat
jalan danrawat inap, dilakukan oleh semua petugas kesehatan, sejak
pasien sebelummasuk rumah sakit sampai keluar dari rumah sakit,
asesmen dilakukan secara berkesinambungan agar kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien teridentifikasidan terpenuhi. Asesmen
sesuai dengan kebutuhan pelayanan pasien dibagi menjadi dua, yaitu:
 Asesmen bersifat general atau umum
 Asesmen untuk populasi khusus, misalnya:
 Pediatrik
 Maternity
 Geriatri
 Korban kekerasan
 Pasien pada stadium terminal
Rumah Sakit akan menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen
mendalam dan jika diperlukan dilakukan modifikasi yang harus
dilakukan pada pasien populasi khusus sehingga dapat tercermin
kebutuhannya.
E. LANDASAN HUKUM
 1. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.

F. URUTAN ASESMEN PASIEN

1. ASESMEN BERSIFAT GENERAL ATAU UMUM
Urutan ini diberlakukan pada semua pasien,asesmen terbagi
menjadilima, yaitu:
 Asesmen tempat kejadian
 Asesmen awal
 Asesmen segera dan terfokus
 Asesmen secara mendetail
 Asesmen berkelanjutan

 ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

 Amankan area
 Gunakan alat pelindung diri
 Kenali bahaya dan cegah cedera lebih lanjut
 Panggil bantuan (ambulan, pemadam kebakaran, dll)
 Observasi posisi pasien
 Identifikasi mekanisme cedera
 Stabilisasi leher dan tulang belakang
 Lindungi barang bukti di tempat kejadian
 ASESMEN AWAL
 Periksa keadaan umum (identifikasi keluhan utama,
mekanisme cedera, nilai kesadaran/orientasi, atasi kondisi
yang mengancam nyawa)
 Pastikan patensi jalan nafas, fiksasi leher dan tulang belakang
 Nilai pernafasan (look, listen and feel), intervensi jika
ventilasi/oksigenasi tak adekuat
 Nilai ulang status kesadaran
 Sirkulasi (nilai nadi/ arteri karotis, jika diperlukan mulai
resusitasi jantung-paru (dibawah 1 tahun, nilai arteri
Brachialis)
 Identifikasi prioritas pasien :
o Kritis
o Tidak stabil
 o Berpotensi tidak stabil
o Stabil
 ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS
 Asesmen segera :
o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan
o Atau pasien medis yang tak sadar
o Dilakukan pada pasien dengan cedera signifikan :
- Dilakukan pada pasien sadar/tidak sadar, untuk
mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa
- Nilai status kesadaran dengan GCS
- Imobilisasi spinal dengan collar-neck,periksa kepala
sampaitulang belakang,menggunakan DCAP-BTLS
 D : deformitas
 C : contusion-kontusio/ krepitasi
 A : abrasi
 P : penetrasi/gerakan paradoks
 B : burn - luka bakar
 T : tenderness – nyeri
 L : laserasi
 S : swelling- bengkak
o Kasus medis tidak sadar
- Pertahankan patensi jalan nafas
- Periksa dari kepala sampai tulang belakang
- Tanda-tanda vital dinilai
- Nilai SAMPLE :
 S : sign dan symptom ,tanda dan gejala keluhan
utama
 A : alergi
 M : medikasi/ obat-obatan
 P : penelusuran riwayat penyakit terkait
 L : last oral intake/menstrual period, asupan
makanan terkini/
periode menstruasi terakhir
 E : etiologi penyakit
 Inisiasi intervensi
 Transfer
 Pemeriksaan fisik menyeluruh
 Lakukan asesmen berkelanjutan

 ASESMEN SECARA MENDETAIL

 Pemeriksaan dilakukan menyeluruh dan sistematis,untuk
mengidentifikasi masalah yang dapat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas:
 Nilai tanda vital
 Pemeriksaan: kepala dan wajah (inspeksi, palpasi, nilai
potensi sumbatan jalan nafas)
Mata : isokoritas, reflek cahaya pupil, benda asing/lensa
kontak
Hidung : deformitas, perdarahan, sekret
Telinga : perdarahan, sekret, hematoma/ Battle’s sign
 Pemeriksaan leher : nilai ulang deformitas dan nyeri
 Pemeriksaan dada: inspeksi adanya luka, pergerakan dinding
dada, penggunaan otot bantu nafas, palpasi adanya luka,
fraktur, krepitasi,ekspansi paru
 Pemeriksaan abdomen: inspeksi adanya hematoma,
distensi.Palpasi,temukan nyeri, defans muskuler
 Pelvis dan genitourinarius: palpasi dan tekan kedua SIAS,
untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, dan krepitasi.
Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di
matus uretra, denyut nadi arterifemoralis
 Pemeriksaan anggota gerak: inspeksi,palpasi,nilai nadi
distal,nilaisensasi saraf,nilai adanya parese,nilai gerak
ektremitas
 Pemeriksaan punggung : pertimbangkan imobilisasi, palpasi
(luka,fraktur, nyeri)
 ASESMEN BERKELANJUTAN
 Dilakukan untuk semua pasien yang akan ditransfer ke RS
 Tujuan :
- Menilai adanya perubahan kondisi pasien
- Evaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
- Menilai ulang temuan klinis sebelumnya
 Pada pasien stabil ulangi asesmen awal tiap 15 menit,
 Pada pasien tidak stabil ulangi asesmen awal tiap 5 menit
- Nilai ulang status kesadaran
- Pertahankan patensi jalan nafas
- Pantau kecepatan, kualitas pernafasan
- Nilai ulang kecepatan dan kualitas nadi
- Pantau warna dan suhu kulit
- Nilai ulang tanda-tanda vital
 Ulangi asesmen terfokus sesuai keluhan pasien
  Periksa intervensi
- Pastikan pemberian oksigen adekuat
- Manajemen perdarahan

2. ASESMEN UNTUK POPULASI KHUSUS

1) ASESMEN PEDIATRIK
 Pemeriksaan dilakukan secara sistematis (anak sering tak
dapat mengeluh secara verbal )
 Awasi pergerakan spontan pasien untuk melindungi area
tertentu
 Langkah-langkah asesmen:
 Keadaan umum:
 Tingkat kesadaran: kontak mata,perhatian ke sekitar
 Tonus otot: normal,meningkat atau menurun
 Respon ke orang tua atau pengasuh:
menyenangkan,ataugelisah
 Kepala:
 tanda trauma
 ubun-ubun besar: masih terbuka, cekung atau
menonjol
 Wajah:
 Pupil: ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
 Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
 Leher: periksa ada/ tidak kaku kuduk
 Dada:
 Periksa adanya stridor,retraksi sela iga,peningkatan
usahanafas
 Auskultasi: suara nafas meningkat/menurun,
simetriskanan-kiri, ronki, mengi. Bunyi jantung:
regular, kecepatan, mur-mur
 Abdomen:
 Periksa adanya distensi, kaku, nyeri dan hematom
 Anggota gerak:
 Palpasi nadi Brakialis
 Tanda-tanda trauma
 Tonus otot dan pergerakan simetris
 Suhu, warna kulit dan capillary refill
 Gerakan terbatas karena nyeri
 Pemeriksaan neurologis
2) ASESMEN MATERNITY
Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis :
a. Keadaan Umum: Tampak tidak sakit Tampak sakit
ringan
Tampak sakit sedang Tampak
sakit berat b. Kesadaran : Composmentis Apatis
c. Edema : Palpebra Tungkai
2. Status Obstetrik
a. Leopold I : TFU:.............cm
b. Leopold II : Punggung Kanan Punggung kiri
Letak Lintang Letak Obliq
c. Leopold III : Letak Kepala Letak
Lintang
Lain-lain
d. Leopold IV : 5/5 4/5 3/5
3. Denyut Jantung Janin: Pemeriksaan Fisik
a. Frekwensi : ........x/menit
b. Irama : Teratur Tidak teratur Tidak terdengar
c. His : Frekwensi : ........x/menit
Relaksasi : ..........
Kualitas : Ringan Sedang
Ada Tidak ada

4. Pemeriksaan Dalam ( Dilakukan bila ada tanda-tanda inpartu )

5. Periksaan panggul
Tidak dilakukan
Dilakukan: luas sedang sedang sempit
TBJ:........... gram
Imbang Feto Pelvik: baik CPD suspek CPD
6. Pemeriksaan Kardiotokografi
Denyut Jantung Janin:
a. Frekuensi dasar: ........ dpm
b. Variabilitas : Normal Berkurang
Silent
Tidak ada Saltatory
c. Akselerasi : Ada Tidak ada
Jenisnya : Dini Lambat Variabel
d. Deselerasi : Ada Tidak ada
Beratnya : ringan Sedang Berat
Frekuensi : ............x/ mnt
 Kekuatan : ............mmHg
Lamanya : ............mnt
Relaksasi : ..............
Konfigurasi : ..............
Tonus dasar : ........... mmHg
e. Gerak janin : .......... kali Dalam : ......... mnt
g. Interpretasi CTG : ...........
DIAGNOSIS : Ibu : ..............
Bayi : .............

ASESMEN KORBAN KEKERASAN

orban kekerasan asesmen informasi tambahan %
waktu, dan tempat kejadian
tidak dengan pelaku tindak kekerasan