PEMERINTAH KABUPATEN MALAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NAMFALUS

PERHITUNGAN BIAYA PELAYANAN

NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH BERI TANDA

CHECK (√)
BILA
TINDAKAN
DILAKUKAN
A RAWAT JALAN 20.000
B RAWAT INAP 120.000
RAWAT
KUNJUNGAN
PUSKESMAS
C KELILING 25.000
TINDAKAN MEDIS
D RINGAN
a. Jahitan Luka (1-3
Jahitan) 12.000
b. Luka Jahitan (4
dst..) 15.500
c. Insisi Abses 12.500
d. Tindih Daun
Telinga 12.500
e. Pemasangan &
Pencabutan IUD 60.000
f. Pemasangan dan
Pencabutan
Implan 100.000
TINDAKAN MEDIS
F SEDANG
a. Pengangkatan
Pterigium 125.000
b. Kuretase 220.000
c. Vakum Ekstraksi 215.000
d. Persalinan
Normal Tanpa
Jahitan 600.000
e. Persalinan
Normal dengan
Jahitan 750.000
f. Sirkumsisi 200.000
g. Persalinan
Abnormal 750.000
TINDAKAN MEDIS
G GIGI
a. Pencabutan gigi
susu 17.500
b. Pencabutan gigi
permanen 30.000
c. Insisi abses gigi 13.000
d. Tumpatan gigi 12.500
 silikat
e. Tumpatan gigi
glass lonomer 12.000
f. Tumpatan
sementara 5.000
PEMERIKSAAN
H LABORATORIUM
a. Kadar Hb 12.000
b. Malaria 12.000
c. Protein Urin 12.000
d. Glukosa Urin 12.000
e. Dahak 14.500
f. Golongan Darah 28.000
PEMERIKSAAN
I LAIN
a. ANC 25.000
b. PNC 25.000
SURAT
KETERANGAN
J DOKTER
a. Keterangan
Sakit 10.000
b. Keterangan
Sehat 10.000
DAFTAR TARIF PELAYANAN PUSKESMAS NAMFALUS SESUAI SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NAMFALUS TENTANG TARIF PELAYANAN JENIS PELAYANAN YANG TIDAK TERCANTUM DI DALAM PERATURAN
DAERAH:

JENIS OBAT/ JASA

NO PELAYANAN SARANA BHP PELAYANAN JUMLAH BERLAKU UNTUK
Kadar Glukosa Semua pasien dengan/ tanpa
2.000 8.000 5.000 15.000
1. Darah kartu
Kadar Asam Urat Semua pasien dengan/ tanpa
2.000 8.000 5.000 15.000
2. Darah kartu
Kadar Kolesterol Semua pasien dengan/ tanpa
2.000 19.000 5.000 26.000
3. Darah kartu
4. HIV Test 2.000 5000 5.000 12.000 Pasien Umum
Hcg test (Tes
2.000 5.000 5.000 12.000
5. Kehamilan) Pasien Umum