Anda di halaman 1dari 1

FORM PENDAFTARAN BIODATA PADA SIAKAD

MAHASISWA ANGKATAN 2018 PRODI PGSD

DATA MAHASISWA
Nama :
No. Ujian SN/SB/SM :
No. Stambuk :
Tempat Lahir :
Tgl. Lahir :
Agama :
Suku :
Alamat :
RT/RW :
Provinsi :
Tlp/HP :
E-mail :
Hobby :
Status Tempat Tinggal :
DATA ORANG TUA
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Alamat :
RT/RW :
Kota :
Tlp./HP :
DATA AKADEMIK
Jalur Masuk :
Dosen
Wali/Penanggungjawab :
Akademik
ASAL SEKOLAH
Asala Sekolah Terakhir :
Propinsi :
Tahun Lulus :
No. Ijazah :
Nilai :

(.......................................)
NIM.