RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ASEMBAGUS

Jln. Raya Banyuwangi Asembagus

Telp. (0338) 451044 – Telp. Fax. 452193
PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

Nama : No. Register Rawat Inap :

Umur : Ruang : Lantai : No. Rekam Medik :

P

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :………………………………………………..

Umur : ……………………Tahun (L/P)

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ istri/ Suami/ Anak/ Ayah/ Ibu/
Lainnya * …………………………………………………………………………………………..

No. Rekam Medis :

Nama Pasien : ………………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………………...........

Agama : ……………………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………………………..

Dirawat di ruang : ……………………………………………………………………… Kamar ………………………………

Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniawan berdasarkan agama dan kepercayaan saya.

Asembagus,…………………………………

Saksi , Yang membuat pernyataan

(……………………………………….) (…………………………………….)