Anda di halaman 1dari 12

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF

- Ibu Klien mengatakan klien mengalami kesulitan bernapas


- Ibu Klien mengatakan klien nyeri pada dada
- Ibu Klien mengatakan klien batuk
- Ibu Klien mengatakan nafsu makan klien menurun
- Ibu Klien mengatakan klien ada lendir di bagian hidung

DATA OBJEKTIF

- Terdengar suara Wheezing


- Terpasang O2 kanul nasal 3 liter / menit.
- RR 28 x permenit
- BB menurun ( 18 kg, menjadi 15 Kg)
- Terdapat lendir dibagian leher
- Klien makan habis ½ porsi atau sekitar 5 sendok
- Klien tampak muntah
- Klien tampak meringis
- Klien tampak lemah
ANALISA DATA
NO DATA KEMUNGKINAN DIAGNOSA
PENYEBAB KEPERAWATAN

1. DS : Faktor pencetus Bersihan Jalan


( alergen ) Napas Tidak Efektif
 Ibu klien mengatakan
klien batuk
Antigen yang terikat
 Ibu klien mengatakan
Terdapat lendir IGE pada permukaan
dibagian hidung sel mast atau basofil

DO :
Mengeluarkan
 Terdengar suara mediator
Wheezing
 RR 28 x permenit Permeabilitas kapiler
 Terpasang O2 kanul meningkat
nasal 3 liter / menit.
Edema mukosa,
sekresi produktif,
kontriksi oto polos
meningkat

Spasme oto polos


sekresi kelenjar
bronkus meningkat

Penyempitan /
obstruksi proksimal
dari bronkus saat
inspirasi dan ekspirasi

Mucus berlebih, batuk,


wheezing, sesak napas

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
2. DS : Faktor pencetus ( Gangguan
 Ibu klien mengatakan alergen ) Pertukaran Gas
klien mengalami
kesulitan bernapas Antigen yang terikat
 Ibu klien mengatakan IGE pada permukaan
klien nyeri pada dada sel mast atau basofil
DO :
 Terdengar bunyi Mengeluarkan
wheezing mediator

 Klien tampak meringis


 Terdapat lendir di Pemeabilitas kapiler

bagian leher meningkat

Edema mukosa,
sekresi produktif,
kontriksi oto polos
meningkat

Konsentrasi O2 dalam
darah menurun

Hipoksemia

Gangguan
pertukaran gas
3. DS : Faktor pencetus ( Ketidakseimbangan
 Klien mengatakan nafsu alergen ) nutrisi kurang dari
makan menurun kebutuhan tubuh
DO : Antigen yang terikat
IGE pada permukaan
 Klien makan habis ½
sel mast atau basofil
porsi atau sekitar 5
sendok
Mengeluarkan
 Klien tampak lemah
mediator

Pemeabilitas kapiler
meningkat

Edema mukosa,
sekresi produktif,
kontriksi oto polos
meningkat

Tekanan partial
oksigen di alveoli
menurun
Mual, muntah

Nafsu makan menurun

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL ( NIC )
( NOC )
1. Domain 11 : NOC : NIC
keamanan /  Respiratory Status : Airway Suction :
perlindungan Ventilation  Pastikan kebutuha
Kelas 1 : cedera  Respiratory Status : oral / tracheal
fisik Airway Patency suctioning
Diagnose : Criteria Hasil :  Auskultasi suara
ketidakefektifan napas sebelum dan
 Mendemonstrasikan
bersihan jalan sesudah suctioning
batuk efektif dan suara
bersih,  Berikan O2 dengan
napas
napas yang
Definisi : menggunakan nasal
tidak ada sianosis dan
dyspnea ( mampu  Monitor status
ketidakmampuan
untuk oksigen pasien
mengeluarkan sputum,
membersihkan
mampu bernapas  Posisikan pasien
sekresi atau untuk
dengan mudah)
obstruksi dari memaksimalkan
 Menunjukkan jalan
saluran pernapasan ventilasi
napas yang paten
untuk  Keluarkan secret
 Mampu
mempertahankan dengan batuk atau
mengidentifikasikan
kebersihan jalan suction
dan mencegah factor
napas
yang dapat
Batasan
menghambat jalan
karakteristik :
napas
- Dispnea,
penurunan suara
napas
- Ortophneu
- Cyanosis
- Kelainan suara
napas
- Batuk tidak
efektif
- Produksi
sputum
Factor yang
berhubungan :

- Lingkungan ;
merokok,
meghirup asap
rokok, perokok
pasif-POK
infeksi
- Fisiologi :
disfungsi
neuromuscular,
alergi jalan
napas
- Obstruksi jalan
napas
2. Gangguan NOC NIC :
pertukaran gas
 Respiratory status : Airway Management
Definisi :
gas exchange
kelebihan atau  Bantu klien dalam
deficit pada  Respiratory status : pengeluaran sputum
oksigenasi dan / ventilation  Monitor rata-rata
atau eliminasi  Vital sign status kedalaman, irama
karbon dioksida Kriteria hasil : dan usaa respirasi
pada membrane  Monitor TTV
 Memelihara
alveolar-kapiler
kebersihan paru-paru
Batasan
dan bebas dari tanda-
karakteristik :
tanda distres
- Pernapasan
pernafasan
abnormal
 Mendemostrasikan
- Penurunan
batuk efektif dan suara
karbon dioksida
nafas yang bersih,tidak
Factor yang
sianosis dispneu
berhubungan :
(mampu mengeluarkan
- Perubahan sputum,mampu
membrane bernafas dengan
alveolar-kapiler mudah,tidak pursed
- Ventilasi- lips)
perfusi  Tanda-tanda vital
dalam rentang normal.

3. Domain 2 : nutrisi NOC : NIC :


Kelas 1 : makan  Nutritional status :
Nutrition Management
Diagnose : food and fluid
ketidakseimbangan Criteria hasil :  Kaji adanya alergi

nutrisi kurang dari makanan


 Tidak ada tanda-tanda
kebutuhan tubuh  Kolaborasi dengan
mal nutrisi
Definisi :intake  Tidak terjadi ahli gizi untuk
nutrisi tidak cukup penurunan yang berarti menentukan jumlah
untuk keperluan tandai dengan :Nafsu kalori dan nutrisi
metabolism tubuh makan baik yang dibutuhkan
Batasan  Tidak mual ketika  Anjurkan pasien
karakteristik : makan untuk
- BB 20 % atau  Tidak ada anoreksia meningkatkan intak
lebih dibawah eFe
ideal  Anjurkan pasien
- Luka, inflamasi untuk
pada rongga meningkatkan
mulut protein dan vitamin
- Kurang C
makanan  Ajarkan pasien
Factor yang bagaimana
berhubungan : membuat catatan

- Ketidakmampua makanan harian

n memakan atau  Monitor mual dan

mencerna muntah

makanan atau  Monitor makanan

mengabsorpsi kesukaan

zat-zat gizi  Berikan informasi


berhubungan tentang kebutuhan
dengan factor nutrisi
biologis,
psikologis atau
ekonomi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan  Mengauskultasi suara S:


bersihan jalan napas sebelum dan sesudah
 Ibu Klien
napas suctioning
mengatakan
 Memberikan O2 dengan
batuk klien
menggunakan nasal
sudah berkurang
 Memposisikan pasien
/ tidak sering
untuk memaksimalkan
O:
ventilasi
 Tidak ada suara
 Mengeluarkan secret
wheezing
dengan batuk atau suction
 Sudah tidak
 Mengauskultasi suara
terpasang O2
napas, catat adanya suara
nasal 3 liter /
tambahan
menit
 Klien sudah
lebih mudah
untuk bernapas
A : masalah teratasi

P : Hentikan
intervensi
2. Gangguan  Membantu klien dalam S:
pertukaran gas pengeluaran sputum
 Ibu klien
 Memonitor rata-rata
mengatakan
kedalaman, irama dan
klien sudah bisa
usaha respirasi
bernapas dengan
 Memonitori TTV
normal
DO :

 suara klien
bersih
 klien sudah tidak
sesak
A : Masalah teratasi

P : Hentikan
intervensi

3. Ketidakseimbangan  Mengkaji adanya alergi S:


nutrisi kurang dari makanan
 Ibu Klien
kebutuhan tubuh  Kolaborasikan dengan ahli
mengatakan
gizi untuk menentukan
klien tidak ada
jumlah kalori dan nutrisi
alergi makanan
yang dibutuhkan
O:
 Menganjurkan pasien
untuk meningkatkan intak  Klien

e Fe menghabiskan
makanan yang
 Menganjurkan pasien diberikan
untuk meningkatkan A : Masalah teratasi
protein dan vitamin C
P : hentikan
 Mengajarkan pasien
intervensi
bagaimana membuat
catatan makanan harian
 Memonitor mual dan
muntah
 Memonitor makanan
kesukaan
 Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi