LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Jumlah Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah anak usia
Puskesma Jumlah Jumlah anak usia
Jumlah sekolah dan remaja
s yg Pondok sekolah dan remaja di Pondok Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
Pondok di Pondok
melakukan Pesantr Pesantren/Panti/LKS Gang berian
Jumlah Pesantr Gangguan Mental Emosional Pem
N penjarkes en/Panti/ Pesantren/Panti/LKS A/Lapas/ LPKA yang Perilak
guan
Peng Kebu Imuni Obat
Nama Kab/Kota Puskes en/Panti/ A/Lapas/ LPKA Risiko Hi per Gang u guna garan berian KIE
o di Pondok LKSA/La di jaring Kelain sasi Cacing
mas LKSA/La TB/U Anemia tensi
Karies guan Berisik Kes. Dirujuk TTD
Pesantren/
pas/LPK
pas/LPK an Low Buta Kaca Seru Repro Kines an Alat Jasma *dae rah
SK K G O (Stun Infeksi Pen o Audio Visual
Panti/LKS
A
A yg Refrak Vision war na Mata men duksi tetik Bantu ni ter tentu
A/Lapas/L dijaring ting) dengar
L P L P L P si E C H P Pr
PKA an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________) (__________________________)
Jumlah
peserta
didik
memiliki
Buku
Rapor
Kese
hatan

44
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Jumlah Peserta Jumlah Peserta Didik Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Jumlah
Jumlah Jumlah
SD/MI Didik SD/MI atau SD/MI atau SMP/MTs Pem peserta
Puskesmas yg SD/MI Strata UKS
atau SMP/MTs atau atau SMA/MA/SMK Gang Gangguan Mental berian didik
Jumlah melakukan atau Perilak Peng Kebu Pem
N SMP/MT SMA/MA/SMK yang di jaring Hi guan Emosional Imuni Obat memiliki
Nama Kab/Kota Puskes penjarkes SD/MI SMP/MT Risiko u guna garan berian KIE
o s atau per Kari es Kelain Kes. Dirujuk sasi Cacing Buku
mas atau SMP/MTs s atau TB/U Anemia Gang Berisik TTD
atau SMA/MA
SMA/MA tensi an Low Buta Kaca Infeks Seru Repro Ki nes an Alat Jasma *dae rah Rapor
SK K G O (Stun guan Pen o Audio Visual
SMA/MA/SMK /SMK
/SMK yg Refrak Vision war na Mata i men duksi tetik Bantu ni ter tentu Kese
dijaring ting) dengar an hatan
si
L P L P L P E C H P Pr M S O P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

10

11

12

13

14

15

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Provinsi…..

(__________________________) (__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

*

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah sasaran Jumlah sasaran anak Jumlah
Jumlah anak usia sekolah usia sekolah dan Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
Jumlah peserta
Pondok dan remaja di remaja di Pondok berian
Pondok Gang didik
Pesantren/ Pondok Pesantren/Panti/LKSA/ Perilak Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
Pesantren/ Hi guan Imuni memiliki
No Nama Puskesmas Panti/LKS Pesantren/Panti/LKS Lapas/LPKA yang berian Cacing KIE
Panti/LKS Risiko Ane per Karie Kelaina Gang u
Kes.
naan garan
Dirujuk sasi Buku
A/Lapas/L A/Lapas/LPKA dijaring TB/U s guan Berisik Alat Jas TTD *dae
A/Lapas/L mia tensi n Low Buta Kaca Infeks Seru Repro Kines Rapor
PKA yang SK K G O (Stunt Pen o Audio Visual Bantu mani rah ter
PKA Refrak Vision warna Mata i men duksi tetik Kese
dijaring ing) dengara tentu
si hatan
L P L P L P n E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesheatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN :

*

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah sasaran Jumlah sasaran Jumlah
Jumlah Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Pem
Jumlah Peserta Didik Peserta Didik SD/MI peserta
SD/MI atau berian
SD/MI atau SD/MI atau atau SMP/MTs atau Gang didik Strata UKS
SMP/MTs Perilak Gangguan Mental Emosional Penggu Kebu Pem Obat
SMP/MTs SMP/MTs atau SMA/MA/SMK yang Hi guan Imuni memiliki
No Nama Puskesmas atau u naan garan berian Cacing KIE
atau SMA/MA/SMK dijaring Risiko Ane per Karies Kes. Dirujuk sasi Buku
SMA/MA/S TB/U Gang Berisik Alat Jas TTD *dae
SMA/MA/S mia tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru Repro Kines Bantu mani Rapor
MK yang o rah ter
MK SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen duksi Audio Visual Kese
dijaring Refraksi Vision warna Mata men tetik tentu
ing) dengaran hatan
L P L P L P E C H P Pr M S O P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Dinas Kab/Kota

(__________________________) (__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak Usia Sekolah
dan Remaja Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Nama Pondok Gang Kebugaran
Gangguan Mental Emosional
No Pesantren/Panti/LKSA/La Hi guan Penggu Jasmani
Jml Risiko Perilaku
pas/LPKA Yang di jaring per Karies Kes naan Alat Dirujuk
sasaran TB/U Ane mia Gang Berisiko
tensi Kelainan Low Buta Kaca Seru repro Kines Bantu
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen duksi Audio Visual
Refraksi Vision warna Mata men tetik
L P L P Jml ing) L P dengaran E C H P Pr Baik Kurang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
 Jumlah
Pem
peserta
berian
didik
Pem Obat
Imuni memiliki
berian Cacing KIE
sasi Buku
TTD *dae
Rapor
rah ter
Kese
tentu
hatan

38 39 40 41 42
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak Usia Sekolah Jumlah
Pem
dan Remaja Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar peserta
berian
Gang Peng Kebugaran didik
Peri Gangguan Mental Emosional Pem Obat
Hi guan gu Jasmani Imuni memiliki Strata
No Nama Sekolah/Madrasah Jml Risiko laku berian Cacing KIE
Yang di jaring per Kari es Kes naan Dirujuk sasi Buku UKS
sasaran Ane mia Berisi TTD *dae
TB/U tensi Gang repro Alat Rapor
Kelainan Low Buta Kaca Seru ko Kines rah ter
SK K G O (Stunt Infeksi guan Pen duksi Audio Visual Bantu Kese
Refraksi Vision warna Mata men tetik tentu
L P L P Jml ing) L P dengaran E C H P Pr Baik Kurang hatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________ Mengetahui

Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja Kepala Puskesmas

(__________________________) (__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA :........................ TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Kepemili
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Jns Peri Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Jenis Dis Domi erian Buku
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Ganggu Buta Ganggu laku an Kes. an garan Peman erian
abilitas nasi obat Rapor
(L/P) sasi Status TB/U Risiko Ram
Rong
an Warna Seru an Pen Berisi Repro Alat Jasma tauan
Rujuk TTD
cacing Kese
(stunt Kulit Kuku ga Infeksi Infeksi otak Puskes
Gizi Anemia but Masalah Peng (SMP/ men dengar ko duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ing) Mulut Karies E C H P Pr Audio Visual u mas
lainnya lihatan SMA) an tetik Ortu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SEKOLAH/MADRASAH :........................ TAHUN :
KELAS : ……………….
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala
Kepemili
Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Peng Tindak Lanjut Pemb kan
Jns Peri Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar guna Kebu Pemb
Jenis Dis Domi erian Buku
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imuni Gigi dan Gusi Ganggu Buta Ganggu laku an Kes. an garan Peman erian
abilitas nasi obat Rapor
(L/P) sasi Status TB/U Risiko Ram
Rong
an Warna Seru an Pen Berisi Repro Alat Jasma tauan
Rujuk TTD
cacing Kese
(stunt Kulit Kuku ga Infeksi Infeksi otak Puskes
Gizi Anemia but Masalah Peng (SMP/ men dengar ko duksi Kines Bant ni Guru/ hatan
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru ing) Mulut Karies E C H P Pr Audio Visual u mas
lainnya lihatan SMA) an tetik Ortu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T: T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE : AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

Grahita: G: B: K: T4 :

Daksa: O: KM : KS:

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ……………………………………
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ……………………………………
Umur = ……….
Golongan darah = ……………………………………
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ……………………………………
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra Grahita
Rungu Daksa Ganda
Rungu Wicara Autisme ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
 a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
d. Usia 3 bulan DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T) Ya (Y)
f. Usia 9 bulan Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
h. Kelas 1 SD DT Tidak (T) Ya (Y)
Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD Td Tidak (T) Ya (Y)
j. Kelas 5 SD Td Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TB) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit lainnya, sebutkan .......................... Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Perilaku Berisiko
 1. Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
2. Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
3. Risiko Merokok Ada Tidak ada

4. Risiko Minum minuman Beralkohol dan

NAPZA Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS / ISR Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)
 F Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)
B Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah
pucat, bibir, lidah, telapak tangan pucat)
C Pemeriksaan Kebersihan Diri
Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ Jika ya,
kehitaman Tidak (T) Ya (Y) apakah
bercak putih
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)mati rasa ?
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat
D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan
Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)
 H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani
Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya
tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)
Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru
jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ……………………………………
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ……………………………………
Umur = ……….
Golongan darah = ……………………………………
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ……………………………………
Kelamin Perempuan
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T)
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
 h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) Ya (Y)
DT Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (
e. Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (

D Gaya Hidup
1. Apakah kamu sarapan? Selalu Kadang Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua / keluarga ada yang merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok? Ada Tidak ada

5. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum Ada Tidak ada

minuman beralkohol?
6. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optim

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optim

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optim

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gem
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya,
Tidak (T) Ya (Y) apakah
bercak putih
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)mati rasa ?
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :
 Kesehatan Gigi dan Gusi
Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Seka
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
MERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

……….
……….
Laki-laki (L)
Perempuan (P)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)
Tidak Tahu (TH)

Tidak pernah
Tidak pernah

Abnormal
Abnormal
Abnormal
Abnormal

Abnormal

Belum Optimal

Belum Optimal

Belum Optimal

Otak Kiri Kanan

Sangat Gemuk

Tidak (T)
Ya (Y)

Serumen
 Kurang Sekali

Tanggal :………………………

(……………….………….….)

(……………….………….….)

(……………….………….….)