PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

BADAN PERIZINAN, PENANAMAN MODAL DAN PROMOSI DAERAH

CHECK LIST : IZIN KLINIK KECANTIKAN ESTETIKA

A. Dasar hukum :
1. Perbup Indragiri Hilir No. 45 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan Daerah Kab. Inhil.
2. Perda No. 1 Th 2011 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu.

a. Tipe Pratama
b. Tipe Utama

B. Syarat Administrasi :

1. Permohonan bermaterai Rp. 6.000,-

2. Izin Mendirikan Klinik
3. Fotocopy KTP Pemohon yang masih berlaku
4. Fotocopy akte pendirian
5. Fotocopy izin gangguan
6. surat bukti kepemilikan/penggunaan tanah dan atau bangunan
7. Rekomendasi dari puskesmas setempat
8. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi
9. Fotocopy Izin Lingkungan, AMDAL atau UKL/UPL
10. Struktur organisasi
11. Denah lokasi dan denah bangunan
12. Hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku
13. Daftar jenis pelayanan
14. Data ketenagaan
15. Daftar peralatan
16. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh penanggung jawab teknis medis
17. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab teknis medis
18. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis
19. Fotocopy KTP
20. Fotocopy surat izin praktik
21. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan bidang estetika medik yang diselenggarakan
institusi pendidikan nasional/internasional atau organisasi profesi yang diakui pemerintah
22. Fasphoto penanggung jawab 3 x 4 sebanyak 3 lembar
23. Materai Rp.6000,- (2 lembar)

C. Syarat Teknis :
- Rekomendasi Tim Teknis diketahui oleh Kepala SKPD terkait
D. Data pemohon :
1. Pemohon
2. No. Tlp / HP
3. Jenis usaha
4. Merk usaha
5. Alamat lokasi usaha
6. Tgl. diterima
E. Penyerahan Berkas Pemohon :
1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. No.Hp. Penyerah Berkas :
4. Alamat :
5. Tanda tangan yang :
menyerahkan berkas

Diketahui Oleh
Bidang Kesra dan PM Bidang Pelayanan & SIT Diterima oleh :
(Front Office)

_____________________ ______________________ _________________