SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN PELAYANAN KEGIATAN PELAYANAN DOKTER GIG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Nip
Pangkat/ Golongan Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Menyatakan bahwa
Nama
Nip
Pangkat/ Golongan Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan Dokter Gigi sebagai berikut :

No Unsur, Sub Unsur dan Butiran Kegiatan Tanggal

Dokter Gigi Muda ( III c - III d )

II Penyembuh penyakit gigi dan mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
b. Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut Spesialistik
b. Konsul pertama
3. Pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum
b. Tingkat Sedang
5. Melakukan tindak medik dasar gigi dan mulut spesialistik
a. Kompleks tk. 1

No Unsur, Sub Unsur dan Butiran Kegiatan Tanggal

6. Melakukan tindak medik gigi dan mulut spesialistik konsultan

7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat Sederhana
c. Kompleks tingkat 1
8. Melakukan Kunjungan (VISITE) pada pasien rawat inap
B Pemulihan Kesehatan Akibat penykit gigi dan mulut
- Melakukan pemulihan gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tk.1
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
gigi dan mulut
 1. Melakukan pemeliharan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit gigi dan mulut
a. Mengolah data
3. Melakukan penyuluhan Kesehatan gigi dan mulut
D Pembuatan Catatan medik untuk pasien rawat inap dan rawat jalan
1. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainya untuk Masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji Kesehatan
4. Melakukan Visite Et Repertum
5. Memberikan Pelayanan Saksi Ahli
6. Mengawasi Penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call
b. Di tempat/ RS

No Unsur, Sub Unsur dan Butiran Kegiatan Tanggal

c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah penyakit menular
10. Memimpin satu unit kerja pelayanan kesehatan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Air Gemuruh

dr. Mike Ratnawat

Nip. 19731107 200604 2 010
ATAAN
N PELAYANAN DOKTER GIGI

: dr.Mike Ratnawati
: 19731107 200604 2 010
: Pembina / IV a
: Kepala UPT Puskesmas Air Gemuruh
: Dinas Kesehatan

: drg. Leny Susiawaty

: 19770801 201001 2 004
: Penata tk. I / III d
: Dokter Gigi Muda
: UPT Puskesmas Air Gemuruh

Jumlah Volum Jumlah Angka

Satuan Hasil Ket/ Bukti Fisik
Kegiatan Kredit

Jumlah Volum Jumlah Angka

Satuan Hasil Ket/ Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
 Jumlah Volum Jumlah Angka
Satuan Hasil Ket/ Bukti Fisik
Kegiatan Kredit

Pelaksana,

drg. Leny Susiawaty

Nip. 19770801 201001n2n004