PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jalan Raya Bantaran no. 43 Telp. (0335) 682862 BANTARAN
email : puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id
67261
PROBOLINGGO

CHEKLIST KELENGKAPAN INFORMED CONSENT

Pelayanan :
Bulan/Tahun :

Informasi Informasi Informasi

Nama Umur Alamat Nama Tanggal, jam Dokter Pemberi Penerima Informasi Dasar Indikasi Tindakan
No No RM Pasien Pasien Pasien Petugas Persetujuan Pngg Jwb Informasi Informasi Diagnosa Diagnosa Tindakan Medis

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

Ket : Y ( Ya ), T ( Tidak Sesuai )

ARAN
d

Informasi Informasi Informasi Informasi Informasi TTD TTD

Tindakan TTD Saksi
Tujuan Resiko Komplikasi Prognosis Pasien Petugas
Medis

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T