Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

Khusus untuk Peserta PT (Persero) ASKES / JPKMM

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Bantaran, Menerangkan bahnwa :

- Nama Penderita :........................................dan...........

- Nama Pemegang KP-PHB/ASKES :.........................................................

- No KP-PHB / ASKES :.........................................................

- No. Medical Record :.........................................................

- Diagnosa :.........................................................

- Rujukan Dari :.........................................................

- No dan Tanggal surat Rujukan :.........................................................

Telah dirawat sejak tanggal .........................................s/d.......................................( hr)

Bantaran, tgl..........................

Peserta / Keluarganya Kepala Puskesmas Bantaran

(...............................................) dr. H.Achmad Hanafi. M,Si


Nama terang dan tanda tangan NIP 19670315 200012 1 003

Anda mungkin juga menyukai