LEMBAR ORISINALITAS LOMBA CIPTA BACA PUISI

FESTIVAL BUDAYA 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa puisi dengan judul “ …………………………………………”

adalah benar-benar asli, karya sendiri, belum pernah dipublikasikan atau diikutsertakan pada
perlombaan lain, tidak dalam proses diikutsertakan dalam perlombaan lain dan belum
mendapatkan penghargaan apapun, kecuali dalam Lomba Cipta Baca Puisi Festival Budaya
2019 Universitas Maulana Malik Ibrahim Malang yang diselenggarakan oleh Dema Humaniora
UIN Maulana Malik Ibrahim Malang. Apabila di kemudian hari terbukti sebaliknya, maka saya
bersedia mendapat sanksi dan didiskualifikasi dari kompetisi tersebut. Demikian penyataan ini
dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

.................................., 2019

(Nama Lengkap)