LEMBAR PENILAIAN

Nama Penilaian :
Nama Rumah Sakit :
Tanggal Penilaian :
Nama yang bersangkutan :
Berilah Nilai 2 : Lengkap / rutin/ baik
1 : tidak lengkap / tidak rutin / tidak baik
0 : Tidak Ada

III. Dengan Direktur Sp. OG Nilai Bobot Hasil

1. Apakah ada protap PONEK
2. Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan
ibu hamil
3. Apakah ada protap persalinan aman
4. Apakah ada protap persalinan Nifas
5. Apakah ada protap tentang rawat gabung
6. Apakah ada protap tentang Hygiene Perineum
7. Apakah ada protap tentang tindakan medis operasi
Caesar
8. Apakah ada protap tentang pelayanan kebutuhan
darah, obat dan cairan untuk pasien
9. Apakah ada protap tentang pelayanan penunjang
laboratorium dan rradiologi
10. Apakah ada protap pengaturan jadwal dokter,
perawat, bidan sehingga pelayanan 24 jam
11. Apakah ada protap tentang Keluarga Berencana
12. Apakah ada protap tentang Imunisasi
13. Apakah ada pelatihan petugas untuk melaksanakan
protap
14. Apakah ada pemberian informasi dan penjelasan
tentang prosedur penanganan pasien kepada pasien
dan keluarga
15. Apakah angka Seksio Secaria kurang dari 20 %
16. Apakah pelayanan transfuse dan tindakan operasi
dapat dilaksanakan setiap saat
17. Apakah ada program surveilan untuk pemantauan
evaluasi kasus maternal / perinatal
18. Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan
secara timbale balik
19. Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka
koordinasi pelaksana kegiatan di RS dan Unit lain
diluar RS (Dinkes, Puskesmas, dll)
20. Apakah ada kelompok AMP
21. Apakah kelompok AMP mngadakan pertemuan
secara rutin
22. Apakah hasil pertemuan kelompok AMP ditulis atau
diarsipkan