PERJANJIAN KERJASAMA

PUSKESMAS LHOKNGA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH BESAR
DENGAN
PEMERINTAH DESA NUSA
KECAMATAN LHOKNGA

Nomor : / / /2019
Nomor : 800/ / 404.102.02/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Firzalinda
Jabatan : Kepala Puskesmas Lhoknga
Unit Kerja : Puskesmas Lhoknga, Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh Besar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Lhoknga
Kabupaten Aceh Besar, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : M.Yasin
Jabatan : Kepala Desa ( Keuchik ) Lambaro Lampuuk
Unit Kerja : Pemerintah Desa Nusa, Kecamatan Lhoknga
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa
Lambaro Lampuuk, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah

pihak sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada

masyarakat di desa yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan:
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan
menandatangani Perjanjian Kerjasama Program Kesehatan di
desa.
2. Kriteria masyarakat yang dilayani adalah masyarakat yang pada
saat pelayanan kesehatan bertempat tinggal di desa tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Lhoknga, Kabupaten Aceh Besar
4. Desa adalah Pemerintah Desa Lambaro Lampuuk
5. Masyarakat adalah masyarakat yang bertempat tinggal di Desa
Lhoknga

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas

pelayanan kesehatan pada masyarakat Desa Lambaro Lampuuk
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat
kesehatan masyarakat dan menciptakan lingkungan yang sehat,
sehingga memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang
harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Desa sebagai sarana pembinaan,
promosi kesehatan, konseling, pendidikan ketrampilan hidup
bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta rujukan bagi
masyarakat.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung

jawab Pihak pertama adalah sebagai berikut :
1. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada masyarakat yang
sakit di Polindes/Pustu/Posyandu/Posbindu di wilayah
Puskesmas Lhoknga
2. Memberikan pelayanan dan pemeriksaan pada ibu hamil, ibu
nifas, bayi dan balita di polindes/pustu/posyandu di wilayah
Puskesmas Lhoknga
3. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang PHBS, Kesehatan
reproduksi, HIV/AIDS, Bahaya Narkoba, Gizi, Kesehatan
Lingkungan dan program kesehatan lain sesuai program.
4. Melaksanakan posyandu balita/posyandu lansia/posbindu di
desa sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
5. Melatih Kader Posyandu/Kader Desa Siaga/Kader Siaga Bencana
sesuai jadwal yang di tetapkan.
6. Melakukan Survey dan intervensi PHBS pada semua tatanan di
desa.
7. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan di desa pada semua
tatanan.
8. Melakukan pembinaan ke posyandu balita/posyandu
lansia/posbindu.
9. Melaksanakan survailance kasus sesuai dengan kejadian yang ada
di desa di sesuaikan dengan jadwal yang telah ditentukan
10. Melaksanakan deteksi dini pada balita di posyandu, paud dan TK
yang ada di desa.
11. Melaksanakan Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan
Keluarga.
12. Melakukan pembinaan Prilaku Hidup Bersih dan Sehat di Rumah
tangga dengan membentuk Tim Pembina Wilayah.

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab

pihak Pertama.
1. Melatih kader posyandu balita/kader posyandu lansia/kader siaga
bencana desa untuk kegiatan lomba yang diadakan di lingkungan
Dinas Kesehatan atau dinas terkait.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara sesuai
permintaan dari pihak kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan masyarakat dan melakukan
konseling masalah kesehatan atas rujukan dari posyandu.
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kesrepro
dan PKPR di Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan pada Kader
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan usaha kesehatan di desa
8. Melakukan koordinasi dengan Lintas Sektor Kecamatan (Camat,
Kapolsek, Danramil, UPT Diknas, KUA, UPT Dindik, PLKB)
Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan posyandu balita/posyandu
lansia/posbindu di desa
2. Melakukan seleksi masyarakat yang akan menjadi kader
kesehatan
3. Memfasilitasi pelatihan kader yang diselenggarakan di desa
maupun puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan
masyarakat dan melakukan dokumentasi kegiatan pada UKBM di
desa.
5. Berperan serta dalam pelaksanaan posyandu di desa
a. Menyiapkan tempat dan sarana untuk pelaksanaan posyandu
di desa
b. Menyiapkan PMT Posyandu saat pelayanan posyandu.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
d. Melakukan pembinaan terhadap posyandu yang ada di desa
6. Menggerakkan masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan masyarakat dan komunitas dalam pemeliharaan
dan pengawasan lingkungan di desa(pengelolaan sampah,
SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan lingkungan,
kebersihan tempat tempat umum seperti pasar, masjid)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar
penyakit (lalat, nyamuk)
9. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih
lanjut terhadap siswa sebagai berikut:
a. Status gizi buruk
b. Gangguan jiwa
c. Penyimpangan perilaku.
 d. Penyalahgunaan NAPZA
e. Kehamilan di Luar Nikah
10. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami
oleh komunitas di desa
11. Melakukan seleksi dan mengirimkan Kader yang akan mewakili
Kecamatan untuk Duta Kader kesehatan di tingkat Kabupaten,
Propinsi maupun nasional
12. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi Kader tingkat
Kecamatan
13. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan posyandu

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di desa maupun di
Puskesmas sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan
kepada Pihak Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan
PERDA yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke
desa dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk
kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pertemuan yang
diselenggarakan di Puskesmas sesuai program kerja dan
anggaran Puskesmas
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
 a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / kader ke
Puskesmas dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi
maupun pelatihan.
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan di desa
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan oleh desa
d. Biaya pelayanan kesehatan masyarakat yang dirujuk ke
Puskesmas sesuai ketentuan Perda yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak
ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan
dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,kedua
belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk
mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana
tersebut dalam pasal 9, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila
ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah
pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam
perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah
pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian
atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak

Kedua.

Dibuat dan ditandatangani di : Lhoknga

Pada tanggal : 20 Februari 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

dr. Firzalinda Jamaluddin Ahmad

NIP. 19790219 201001 2 014