MAROS, NOPEMBER 2019

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT YTH.BUPATI MAROS
SEBAGAI CPNS KABUPATEN MAROS DI _
MAROS
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
A. NAMA LENGKAP : RISKAWATI
B. TEMPAT TANGGAL LAHIR : BONE, 05 NOPEMBER 1987
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. PENDIDIKAN : S1
E. JURUSAN/PRODI : PGSD
F. JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS
G. FORMASI : UMUM
H. ALAMAT LENGKAP : BTN CINRANAE BLOK K NO. 7 DESA MARUMPA
K KECAMATAN MARUSU KABUPATEN MAROS
I. NO TELEPON/HP AKTIF : 085343772509

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI, UNTUK DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN MAROS, SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERSAMA INI TERLAMPIR :

1. ASLI SURAT LAMA RAN BERMATERAI RP.6000;

2. ASLI HASIL CETAK ( PRINT OUT ) KARTU PENDAFTARAN SSCASN DARI LAMAN
HTTPS://SSCN.BKN.GO.ID ;
3. FOTOKOPI E-KTP;
4. FOTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI ;
5. FOTOKOPI SURAT KETERANGAN/BUKTI AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM
STUDI ;
6. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN PALING SINGKAT SELAMA 10 (
SEPULUH ) TAHUN TMT PNS BERMATERAI RP.6000;
7. PAS FOTO TERBARU LATAR WARNA MERAH UKURAN 3X4 DAN 4X6 MASING-MASING 2 (DUA)
LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI, SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK BUPATI
DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMAH KASIH.

PEMOHON

RISKAWATI
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA
PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH
DENGAN ALASAN APAPUN PALING SINGKAT SELAMA
10 ( SEPULUH ) TAHUN SEJAK TMT PNS

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

1. NAMA LENGKAP : RISKAWATI

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : BONE, 05 NOPEMBER 1987
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. PENDIDIKAN : S1
5. JURUSAN/PRODI : PGSD
6. JABATAN YANG DILAMAR : GURU KELAS
7. FORMASI : UMUM
8. ALAMAT LENGKAP : BTN CINRANAE BLOK K NO. 7 DESA MARUMPA
K KECAMATAN MARUSU KABUPATEN MAROS
9. NO TELEPON/HP AKTIF : 085343772509

MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH

KABUPATEN MAROS DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN
APAPUN PALING SINGKAT SELAMA 10 ( SEPULUH ) TAHUN SEJAK TMT PNS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI
KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MAROS, NOPEMBER 2019

MENGETAHUI, YANG MENYATAKAN,

( MUHAENA ) ( RISKAWATI )