Anda di halaman 1dari 4

RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN

Jl. Mayjen Panjaitan No. 22, Banjatrejo, Taman Madiun – Jawa Timur
Telp. (0351) 472801 / 472802 Hunting, Fax (0351) 475900
Email : rs_griyahusada_madiun@yahoo.com

Perihal : Permohonan Kredensial Kepada Yth.


Lamp. : 1 bendel Direktur RS Griya Husada Madiun
Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jenjang Klinis :
Unit Kerja :

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dilakukan kredensial sehubungan


dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang saya miliki sesuai dengan Peraturan Internal
Staf Keperawatan RS Griya Husada Madiun.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :


 Ijazah pendidikan terakhir
 Sertifikat pelatihan
 Surat Tanda Registrasi Perawat / Bidan
 Surat keterangan dari dokter
 SPMT / Surat Penugasan Klinis Terakhir

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Madiun,........................
Pemohon

.....................................
NIP.
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN
Jl. Mayjen Panjaitan No. 22, Banjatrejo, Taman Madiun – Jawa Timur
Telp. (0351) 472801 / 472802 Hunting, Fax (0351) 475900
Email : rs_griyahusada_madiun@yahoo.com

Perihal : Permohonan Penerbitan Kepada Yth.


Surat Penugasan Klinis Direktur RS Griya Husada Madiun
Lamp. : 1 bendel Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIP. :
Pangkat / Golongan :
Jenjang Klinis :
Unit Kerja :

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk diterbitkan Surat Penugasan Klinis
sehubungan dengan kompetensi dan kewenangan klinis yang kami miliki sesuai dengan
Peraturan Internal Staf Keperawatan RS Griya Husada Madiun.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :


 Ijazah pendidikan terakhir
 Sertifikat pelatihan
 Surat Tanda Registrasi Perawat / Bidan
 Surat keterangan dari dokter
 SPMT / Surat Penugasan Klinis Terakhir

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Madiun,........................
Pemohon

.............................
NIP.
RUMAH SAKIT GRIYA HUSADA MADIUN
Jl. Mayjen Panjaitan No. 22, Banjatrejo, Taman Madiun – Jawa Timur
Telp. (0351) 472801 / 472802 Hunting, Fax (0351) 475900
Email : rs_griyahusada_madiun@yahoo.com

PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : PK : 0 I II III IV V * Tanda Tangan :

Tempat tgl lahir :

NIP. : Instalasi / Unit :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk melakukan asuhan keperawatan


(Pengkajian, Diagnosis, Intervensi, Implementasi, Evaluasi)* IGD, OK, HCU/ICU, IRNA,
KEBIDANAN. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur khusus seperti
yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical previlege),
berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang telah saya jalani,
serta pengalaman yang saya miliki.

Surat Keterangan Kesehatan : Ada / Tidak : Kesimpulan :


(Nama Institusi, Dokter)

Tanggal :
Universitas / PT : Nomor Ijazah / Sertifikat Tanggal Ijazah / Sertifikat

Pelatihan : Tanggal : Institusi :


1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
5. 5. 5.
6. 6. 6.
7. 7. 7.
Kode untuk Staf Keperawatan
1. Kewenangan Mandiri (1)
2. Di bawah Supervisi (2)
3. Tidak Disetujui, bukan kewenangannya (3)

Kode untuk Mitra Bestari / Peer Group :


1. Disetujui kewenangan mandiri (1)
2. Disetujui di bawah supervisi (2)
3. Tidak Disetujui, bukan kewenangannya (3)

Tanggal Kepala Ruang :

...............................................
NIP.

Mengetahui,

Ketua Komite Keperawatan Madiun, .........................


RS Griya Husada Madiun Ketua Sub Komite Kredensial

Ns. Hadi Sucahyo, S.Kep. Budianto, Amd. Kep.


NIP : 01.00.28