RS.

SIDO WARAS
Jl. Raya Pasar Sawahan Km.10
Kec Bangsal, Kab. Mojokerto
Telp. 0321-598623 Fax : 0321-598624 / 0321-590620 STIKER IDENTITAS
Emergency Call : 0321-598999
e_mail : rs.sidowaras@yahoo.com
ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal / Jam Kedatangan Pasien :........................................................................................................
Triage
Prioritas Triage : Merah Kuning Hijau Hitam
Keadaan : Trauma Non trauma
Cara pasien datang : Sendiri Diantar :.................................................
Pengkajian Perawat
Jam mulai :.......................................................... Jam selesai :.......................................................

Data Subjektif
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

Obat yang diminum rutin :

Alergi obat : Ya...................................................................... Tidak

Data Objektif
Keadaan Umum : Baik Sedang Buruk
Nyeri : Tidak ada Ringan ( 1-3 ) Sedang ( 4-6 ) Berat ( 7-10 )

Tekanan Darah :.....................mmHg Nadi :...............x/menit Suhu :.............°c

Pernapasan :.....................x/menit Saturasi O2 :.....................%
Berat Badan :.....................kg Tinggi Badan :............... cm LLA :.............. cm
Glasgow Coma Scale (GCS) :..................... E :................ V :................... M :.......................
Kesadaran :.................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik
Jam mulai :.......................................................... Jam selesai :.......................................................
Kepala, leher, wajah :

Thoraks :

Abdomen :

Ekstremitas :

RM 034/RSSW/2016
PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Bersihan jalan nafas tidak efektif  Gangguan volume cairan : kurang / lebih
 Pola nafas tidak efektif  Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)
 Gangguan pertukaran gas  Penurunan curah jantung
 Gangguan perfusi...................................... ..........................................................................
 Nyeri..........................................................  .........................................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN

OBSERVASI UMUM
Tekanan Irama
Jam Nadi Pernafasan Suhu SPO2 GCS Keterangan
darah Jantung

EVALUASI

CATATAN KHUSUS

INFORMASI TAMBAHAN
Jenis Kecelakaan :
 Kecelakaan lalu lintas  Kecelakaan kerja  Kecelakaan lain ....................
Jenis Keracunan :
 Keracunan tunggal  Keracunan massal  Sengaja  Tidak sengaja

Mengetahui, Mojokerto,
DPJP Perawat Jaga IGD,

( ) ( )
T`anda tangan & nama lengkap T`anda tangan & nama lengkap

RM 034/RSSW/2016