NO.

KOMPONEN KETERANGAN CHECK

LIST

1 Instruksi Rujuk oleh DPJP

2 Persetujuan Rujukan (informed Menjelaskan indikasi dan kebutuhan

Consent) rujukan, mengisi form persetujuan,
dan biaya administrasi lainnya. Catat
waktu.

3 Persiapan Ambulan

4 Cek Kelengkapan KIT Emergency dan Status Rekam Medik tidak boleh
Oksigen dibawa keluar dari RS.

5 Surat Pengantar Rujukan Mengisi identitas pasien,

KU/Kesadaran dan TTV, diagnosa,
dan terapi. Catat waktu.

6 Lapor MOD Lapor Identitas, TTV, diagnosa, terapi,

Indikasi dan kebutuhan rujukan.
MOD koordinasi dengan SPGDT/PSC.

Lapor petugas yang akan

mendampingi.

7 Menghubungi RS Rujukan Catat waktu, dan nama petugas RS

Rujukan

8 Administrasi Ranap / UGD

9 Pasien siap dirujuk dengan Ambulan

dan pendamping Medis

10 Serah terima dengan petugas RS

Rujukan

11 Kembali ke RS dan mendokumentasikan

di status rekam medik.