LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
LAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Desember 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

P
I
K
E
T

O
P

L
I
L
I
N

1 1 0.12 0.12

1 0.1 0.1

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.03 0.03

1 1 0.11 0.11
1 1 0.08 0.08

1 1 0.12 0.12

1 1 0.5 0.5
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga 1
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral 1
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
LAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Nofember 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 40 40

1 0.12 0.12

0 0.1 0

1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 0.03 0.03

1 0.11 0.11
1 0.08 0.08

1 0.12 0.12
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar P
Diploma III (D III) Keperawatan I
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan K
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan E
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat T
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam T
3. Lamanya antara 481 - 640 jam O
4. Lamanya antara 161 - 480 jam U
5. Lamanya antara 81 - 160 jam R
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam D
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan E
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN S
A. Asuhan Keperawatan I
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada N
a. Keluarga G
b. Kelompok K
2. Implementasi keperawatan A
a. Melakukan upaya preventif pada : R
1. Individu A
a) Melaksanakan imunisasi pada individu K
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral 1
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
ELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Oktober 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.12 0.12

2 2 0.1 0.2

1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.03 0.03

1 1 0.11 0.11
1 1 0.08 0.08

1 1 0.12 0.12

1 0.5 0.5
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
ELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : September 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

STUDI

BANDING

1 1 0.12 0.12

1 0.1 0.1

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.03 0.03

1 1 0.11 0.11
1 1 0.08 0.08

1 1 0.12 0.12
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
ELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Agustus 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

IZIN

ANAK

DIRAWAT

1 1 0.12 0.12

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.03 0.03

1 1 0.11 0.11
1 1 0.08 0.08

1 1 0.12 0.12
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
ELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Juli 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

P P P I
I I I Z
K K K I
E E E N
T T T
A
P P P N
III III III A
K K K K

O O O D
P P P I
R
K K K A
E E E W
T T T A
U U U T
P P P 1 1 0.12 0.12
A A A
T T T

1 1 0.1 0.1

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.03 0.03

1 1 0.11 0.11
1 1 0.08 0.08

1 1 0.12 0.12

1 1 1 3 0.5 1.5
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar P
Diploma III (D III) Keperawatan I
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan K
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan E
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat T
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam W
3. Lamanya antara 481 - 640 jam I
4. Lamanya antara 161 - 480 jam S
5. Lamanya antara 81 - 160 jam U
6. Lamanya antara 30 - 80 jam D
7. Lamanya kurang dari 30 jam A
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II I
II PELAYANAN KEPERAWATAN Q
A. Asuhan Keperawatan R
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada A
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
ELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Juni 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.12 0.12
0 0.28 0

2 2 0.1 0.2

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.03 0.03

1 1 0.11 0.11
1 1 0.08 0.08

1 1 0.12 0.12

1 0.5 0.5
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
ELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Mei 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 2 0.12 0.24
0 0.28 0

1 1 0.1 0.1

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 2 0.03 0.06

1 1 2 0.11 0.22
1 1 2 0.08 0.16

1 1 2 0.12 0.24
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah 1
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
ELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : April 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 2 0.12 0.24
0 0.28 0

1 1 0.1 0.1

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 2 0.03 0.06

1 1 2 0.11 0.22
1 1 2 0.08 0.16

1 1 2 0.12 0.24
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 3.5 3.5
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga 1
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral 1
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
LAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Maret 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 2 0.12 0.24
0 0.28 0

1 0.1 0.1

1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 2 0.03 0.06

1 2 0.11 0.22
1 2 0.08 0.16

1 2 0.12 0.24
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan i
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam z
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam i
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II n
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
ELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Februari 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.12 0.12
0 0.28 0

1 0.1 0.1

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 1 0.03 0.03

1 1 0.11 0.11
1 1 0.08 0.08

1 1 0.12 0.12
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : Wita Mardiyanti, Amd.Kep

NIP : 19801025 200501 2 006
Pangkat : Penata Muda Tk. I
Gol. Ruang : III b

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga 1
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 1
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
LAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : Januari 2015

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 2 0.12 0.24
0 0.28 0

2 2 0.1 0.2

1 1 0.15 0.15
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

1 2 0.03 0.06

1 2 0.11 0.22
1 2 0.08 0.16

1 2 0.12 0.24
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANA

NAMA : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat : ………………………………………………
Gol. Ruang : ………………………………………………

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh puluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya :
1. Diploma III ( D. III)
2. Sarjana ( S 1)
3. Magister ( S 2) )
4. Doktor ( S 3 )
G. Kenggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait

Diket Ka. UPT Puskesmas

Wilayah Kerja Lima Kaum I

Dr.Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
LAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kaum I

Kabupaten : Tanah Datar
Propinsi : Sumatera Barat
Bulan : ………………………………………………

BULAN NILAI JML

JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT
 BULAN NILAI JML
JML
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 A. KREDIT A. KERDIT

Batusangkar,
Perawat

----------------------------------------------
 LAMPIRAN PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEH
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NE
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDO
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABA
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN A
KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar MASA PENIALAIAN:

Bulan Juli /d Bulan Desember Tahun 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Wita Mardiyanti, Amd.Kep
2 NIP 19801025 200501 2 006
3 Nomor Seri Karpeg M. 183733
4 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 25 Oktober 1980
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya D III Keperawatan
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Pelaksana Lanjutan / 1 Oktober 2013
8 Masa Kerja Golongan Lama 8 Tahun 5 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru 8 Tahun 11 Bulan
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Wil. Kerja Lima Kaum I

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan / Ners 60 40 100
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam 3 3
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN 97.004 97.004
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga 1.2 0.72 1.92
b. Kelompok 0 0 0
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0.8 0.5 1.3
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral 0.9 0.9 1.8
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.3 0.18 0.48
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 1.1 0.66 1.76
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.8 0.48 1.28
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.2 0.72 1.92
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 2.5 3
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
b. Dalam bentuk makalah 3.5 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 170.304 46.66 216.964
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 3.85 0.75 4.6
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh puluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya :
1. Diploma III ( D. III)
2. Sarjana ( S 1)
3. Magister ( S 2) )
4. Doktor ( S 3 )
G. Kenggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.85 0.75 4.6
JUMLAH UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 174.154 47.41 221.564
Butir Kegiatan Jenjang Jabatan di atas / di bawah
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML

Lampiran Usul / Bahan yang Dinilai

Catatan Tim Penilai

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML

Catatan Pejabat Penilai

AMA MENTERI KESEHATAN
AN KEPEGAWAIAN NEGARA

KSANAAN PERATURAN MENTERI

APARATUR NEGARA DAN
KRASI REPUBLIK INDONESIA
N 2014 TENTANG JABATAN
NAL PERAWAT DAN ANGKA

Tahun 2015

1 Oktober 2013

a Kaum I

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
6 7 8
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML

Pejabat Pengusul

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
Batusangkar,
Ketua Tim Penilai
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML

NIP
Batusangkar,
Pejabat Penilai

NIP
 LAMPIRAN PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEH
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NE
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDO
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABA
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN A
KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar MASA PENIALAIAN:

Bulan Januari s/d Bulan Juni Tahun 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Wita Mardiyanti, Amd.Kep
2 NIP 19801025 200501 2 006
3 Nomor Seri Karpeg M. 183733
4 Tempat dan Tanggal Lahir Jakarta, 25 Oktober 1980
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya D III Keperawatan
7 Jabatan Perawat / TMT Perawat Pelaksana Lanjutan / 1 Oktober 2013
8 Masa Kerja Golongan Lama 7 Tahun 11 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru 8 Tahun 5 Bulan
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Wil. Kerja Lima Kaum I

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan 60 0 60
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam 3 0 3
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN 97.004 0 97.004
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga 1.2 1.2
b. Kelompok 0 0
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0.8 0.8
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral 0.9 0.9
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.3 0.3
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 1.1 1.1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.8 0.8
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1.2 1.2
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0.5
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
b. Dalam bentuk makalah 3.5 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 160.004 10.3 170.304
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif 3.85 3.85
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh puluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya :
1. Diploma III ( D. III)
2. Sarjana ( S 1)
3. Magister ( S 2) )
4. Doktor ( S 3 )
G. Kenggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.85 0 3.85
JUMLAH UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 163.854 10.3 174.154

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan di atas / di bawah

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML

Lampiran Usul / Bahan yang Dinilai

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

AMA MENTERI KESEHATAN
AN KEPEGAWAIAN NEGARA

KSANAAN PERATURAN MENTERI

APARATUR NEGARA DAN
KRASI REPUBLIK INDONESIA
N 2014 TENTANG JABATAN
NAL PERAWAT DAN ANGKA

ahun 2015

1 Oktober 2013

a Kaum I

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
6 7 8
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML

Pejabat Pengusul

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
Batusangkar,
Ketua Tim Penilai

NIP
Batusangkar,
Pejabat Penilai

NIP
 LAMPIRAN PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEH
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NE
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDO
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABA
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN A
KREDITNYA

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kab. Tanah Datar MASA PENIALAIAN:

Bulan ………………………. s/d …………………………… Tahun
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri Karpeg
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7 Jabatan Perawat / TMT
8 Masa Kerja Golongan Lama Tahun Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru Tahun Bulan
10 Unit Kerja UPT Puskesmas Wil. Kerja Lima Kaum I

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan
B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA (Pelayanan Kep dan Pengembangan Prof)
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh puluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya :
1. Diploma III ( D. III)
2. Sarjana ( S 1)
3. Magister ( S 2) )
4. Doktor ( S 3 )
G. Kenggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Butir Kegiatan Jenjang Jabatan di atas / di bawah

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JML

Lampiran Usul / Bahan yang Dinilai

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

AMA MENTERI KESEHATAN
AN KEPEGAWAIAN NEGARA

KSANAAN PERATURAN MENTERI

APARATUR NEGARA DAN
KRASI REPUBLIK INDONESIA
N 2014 TENTANG JABATAN
NAL PERAWAT DAN ANGKA

……………………… Tahun

a Kaum I

KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
6 7 8
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML
KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JML

Pejabat Pengusul

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
Batusangkar,
Ketua Tim Penilai

NIP
Batusangkar,
Pejabat Penilai

NIP
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA M
KESEHATAN DAN KEPALA B
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/S
NOMOR : 10 TAHUN 200
TANGGAL : 14 JUNI 2002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT

TAHUN .............

Nama : Wita Mardiyanti, Amd.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kau

NIP : 19801025 200501 2 006 Kabupaten : Tanah Datar
Jabatan : Penata Muda Tk. I Propinsi : Sumatera Barat
Gol. Ruang : III b

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan / Ners

B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan

keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga 1 1 1 1
b. Kelompok 0
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 1 0 1 2
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral 1 1 1 1
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 1 1 1 1
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 1 1 1 1
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1 1 1 1
B. Pengelolaan Keperawatan
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 3 1
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh puluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya :
1. Diploma III ( D. III)
2. Sarjana ( S 1)
3. Magister ( S 2) )
4. Doktor ( S 3 )
G. Kenggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Batusangkar,
Ka. UPT Pusk
Wilayah Kerja Li

Dr. Hj. Susi J

NIP. 19710719 20
USAN BERSAMA MENTERI
TAN DAN KEPALA BADAN
WAIAN NEGARA
: 733/MENKES/SKB/VI/2002
: 10 TAHUN 2002
L : 14 JUNI 2002

WAT

uskesmas Lima Kaum I

nah Datar
matera Barat

Bobot JML
Nov Des

1 40 40

1 1 0.12 0.72
0.28 0

0 1 0.1 0.5
 Bobot JML
Nov Des

1 1 0.15 0.9

1 1 0.03 0.18

1 1 0.11 0.66
1 1 0.08 0.48
 Bobot JML
Nov Des

1 1 0.12 0.72

1 0.5 2.5
 Bobot JML
Nov Des

46.66

1 0.75 0.75
 Bobot JML
Nov Des

0.75
47.41
Batusangkar, Juni 20
Ka. UPT Puskesmas
Wilayah Kerja Lima Kaum I

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA M
KESEHATAN DAN KEPALA B
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/S
NOMOR : 10 TAHUN 200
TANGGAL : 14 JUNI 2002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT

TAHUN .............

Nama : Wita Mardiyanti, Amd.Kep Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kau

NIP : 19801025 200501 2 006 Kabupaten : Tanah Datar
Jabatan : Penata Muda Tk. I Propinsi : Sumatera Barat
Gol. Ruang : III b

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan

B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan

keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga 2 1 2 2
b. Kelompok 0 0 0 0
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 2 1 1 1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral 1 1 1 1
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 2 1 2 2
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 2 1 2 2
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan 2 1 2 2
B. Pengelolaan Keperawatan
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2 1 2 2
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 1
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh puluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya :
1. Diploma III ( D. III)
2. Sarjana ( S 1)
3. Magister ( S 2) )
4. Doktor ( S 3 )
G. Kenggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Batusangkar,
Ka. UPT Pusk
Wilayah Kerja Li

Dr. Hj. Susi J

NIP. 19710719 20
USAN BERSAMA MENTERI
TAN DAN KEPALA BADAN
WAIAN NEGARA
: 733/MENKES/SKB/VI/2002
: 10 TAHUN 2002
L : 14 JUNI 2002

WAT

uskesmas Lima Kaum I

nah Datar
matera Barat

Bobot JML
Mei Jun

2 1 0.12 1.2
0 0 0.28 0

1 2 0.1 0.8
 Bobot JML
Mei Jun

1 1 0.15 0.9

2 1 0.03 0.3

2 1 0.11 1.1
2 1 0.08 0.8
 Bobot JML
Mei Jun

2 1 0.12 1.2

1 0.5 0.5

3.5 3.5
 Bobot JML
Mei Jun

10.3
 Bobot JML
Mei Jun

10.3
Batusangkar, Juni 20
Ka. UPT Puskesmas
Wilayah Kerja Lima Kaum I

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA M
KESEHATAN DAN KEPALA B
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/
NOMOR : 10 TAHUN 200
TANGGAL : 14 JUNI 2002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT

TAHUN .............

Nama : ……………………………………………… Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kau

NIP : ……………………………………………… Kabupaten : Tanah Datar
Jabatan : ……………………………………………… Propinsi : Sumatera Barat
Gol. Ruang : ………………………………………………

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan

B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan

keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA (Pelayanan Kep dan Pengembangan Prof)
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Juli Agust Sept Okt
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh puluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya :
1. Diploma III ( D. III)
2. Sarjana ( S 1)
3. Magister ( S 2) )
4. Doktor ( S 3 )
G. Kenggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Batusangkar, ………………
Ka. UPT Pusk
Wilayah Kerja Li

Dr. Hj. Susi J

NIP. 19710719 20
USAN BERSAMA MENTERI
TAN DAN KEPALA BADAN
WAIAN NEGARA
: 733/MENKES/SKB/VI/2002
: 10 TAHUN 2002
AL : 14 JUNI 2002

WAT

uskesmas Lima Kaum I

nah Datar
umatera Barat

Bobot JML
Nof Des
 Bobot JML
Nof Des
 Bobot JML
Nof Des
 Bobot JML
Nof Des
 Bobot JML
Nof Des

sangkar, ……………………………………….
Ka. UPT Puskesmas
Wilayah Kerja Lima Kaum I

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA M
KESEHATAN DAN KEPALA B
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MENKES/
NOMOR : 10 TAHUN 200
TANGGAL : 14 JUNI 2002

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT

TAHUN .............

Nama : ……………………………………………… Unit Organisasi : Puskesmas Lima Kau

NIP : ……………………………………………… Kabupaten : Tanah Datar
Jabatan : ……………………………………………… Propinsi : Sumatera Barat
Gol. Ruang : ………………………………………………

BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
Diploma III (D III) Keperawatan

B. Pendidikan & pelatihan fungsional di bidang pelayanan

keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
a. Keluarga
b. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya preventif pada :
1. Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia :
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi kompleks
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Memberikan nutrisi enteral
b) Memberikan nutrisi parenteral
c) Manajemen mual muntah
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan bladder training
b) Melakukan bladder re-training
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus
cedera dengan melakukan massage pada kulit tertekan
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengeksrepsikan perasaan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelan ajal
7) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
8) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan kondisi pasien
1) Perawatan luka
2) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
9) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
10) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre- operasi
b) Post- operasi
c. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
a) Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan
berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
d. Melakukan perawatan paliatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan
berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Pelaksanaan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
c) Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di Bidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survei, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan :
a. Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam Bentuk Majalah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan
yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan
yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan
ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan
1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di
bidang pelayanan keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
2. Menterjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya
di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan
keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan pelaksanaan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan
keperawatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA (Pelayanan Kep dan Pengembangan Prof)
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengikutsertakan dalam seminar/lokakarya di bidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai :
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai:
1. Ketua/Wakil Ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
 BULAN
NO BUTIR KEGIATAN
Jan Feb Mar Apr
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh puluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dengan bidang
tugasnya :
1. Diploma III ( D. III)
2. Sarjana ( S 1)
3. Magister ( S 2) )
4. Doktor ( S 3 )
G. Kenggotaan komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Batusangkar, ………………
Ka. UPT Pusk
Wilayah Kerja Li

Dr. Hj. Susi J

NIP. 19710719 20
USAN BERSAMA MENTERI
TAN DAN KEPALA BADAN
WAIAN NEGARA
: 733/MENKES/SKB/VI/2002
: 10 TAHUN 2002
AL : 14 JUNI 2002

WAT

uskesmas Lima Kaum I

nah Datar
umatera Barat

Bobot JML
Mei Jun
 Bobot JML
Mei Jun
 Bobot JML
Mei Jun
 Bobot JML
Mei Jun
 Bobot JML
Mei Jun

sangkar, ……………………………………….
Ka. UPT Puskesmas
Wilayah Kerja Lima Kaum I

Dr. Hj. Susi Julianti

NIP. 19710719 200312 2 001