Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yusep Nurodin S.I.P


Tempat, tanggal lahir : Garut, 27 Januari 1985
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Administrasi Negara
Alamat : Kp. Rancapari RT 003 RW 007 Desa Cihikeu

Kec.Bungbulang Kab. Garut

Nomor Telp./Handphone : 0814 6117 1762


(yang dapat dihubungi)

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata
di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bungbulang, 24 November 2019

Yusep Nurodin

Anda mungkin juga menyukai