PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

PUSKESMAS TANJUNG PAKU
Jln. Veteran Kel. Tanjung Paku Kec. Tanjung Harapan Kota Solok 27324
Telp. (0755) 20549 email : puskesmas_tanjungpaku@yahoo.com

SURAT PERJANJIAN KERJA (KONTRAK)

Nomor : ……………………………

Tanggal : ……………………………

TENTANG

PERJANJIAN KERJA SAMA

PUSKESMAS TANJUNG PAKU DENGAN DINAS KESEHATAN

Pada hari Selasa ,Tanggal Dua ,Bulan Januari , dan Tahun Dua Ribu sembilan Belas , bertempat di Puskesmas
Tanjung Paku ,Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Khairun Nikmah Harahap,SKM,M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Paku

Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Paku

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Tanjung Paku selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KE 1

2. Nama : Despa Wildawati.SKM

Jabatan : Kasi PL dan Kesga OR

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Solok

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Solok selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KE II

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL I

1. Pihak pertama sepakat untuk menyerahkan limbah B3 yang dihasilkan dari kegiatan pelayanan kesehatan
kepada pihak ke II.

2. Pihak pertama sepakat untuk menerima limbah B3 yang dihasilkan dari kegiatan pelayana kesehatan ,pihak
pertama yang selanjutnya akan dilakukan pembakaran dengan inceneratur.

3. Pihak kedua memfasilitasi kendaraan untuk mengangkutan limbah B3,Dan melakukan penjemputan 1x2
minggu sekali.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 2

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 ( satu ) tahun terhitung sejak ditetapkan ,

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

1-SOP MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

 INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA

Pasal 3

1. Ketetapan waktu penjemputan limbah B3,

2. Ketersediaan tempat penampungan sementara limbah B3,

3. Ketersediaan kendaraan khusus untuk pengangkutan limbah B3,

4. Bukti serah terima limbah B3.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 4

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN

Pasal 5

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6 . dapat dilakukan
kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintahan yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan kedua belah pihak,

2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

3. Kesepakatan dibuat dalam 2 Rangkap dan mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-
masing dibubuhi materai Rp.6.000,- serta ditanda tangani oleh kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PUSKESMAS TANJUNG PAKU DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

( KHAIRUN NIKMAH HARAHAP,SKM.M.Kes ) ( DESPA WILDAWATI.SKM )

Saksi - saksi :

1. ( )

2. ( )

2-SOP MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA

 PEMERINTAH KOTA SOLOK
DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK
PUSKESMAS TANJUNG PAKU
Jln. Veteran Kel. Tanjung Paku Kec. Tanjung Harapan Kota Solok 27324
Telp. (0755) 20549 email : puskesmas_tanjungpaku@yahoo.com

INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN KONTRAK

NO INDIKATOR STANDAR KINERJA KET

1. Pihak Pertama 1. Mengumpulkan Limbah B3

( Puskesmas Tanjung Paku ) 2. Menyerahkan limbah B3

2. Pihak Kedua 1. Ketetapan waktu penjemputan limbah B3

( Dinas Kesehatan ) 2. Ketersediaan tempat penampungan sementara

Limbah B3

3. Ketersediaan kendaraan khusus untuk pengangkutan

limbah B3

4. Bukti serah terima limbah B3

3-SOP MONITORING KINERJA PIHAK KETIGA