PEMERINTAH KOTA SOLOK

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 13 KAMPUNG JAWA
Jl. Marahadin Kode Pos 27321 Telp. (0755) 22240

PERJANJIAN KERJASAMA
SDN 13 KAMPUNG JAWA
DENGAN
PUSKESMAS TANJUNG PAKU KOTA SOLOK
Nomor : 421.2 / / SDN 13 KJ / TH – 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : MAIZONI ROZA, S.Pd.SD
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 13 Kampung Jawa
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas Sekolah Dasar Negeri 13 Kampung Jawa, selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama :
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanjung Paku
Unit Kerja : Puskesmas Tanjung Paku
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Tanjung Paku Kota Solok,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hokum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat menerima pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan pada Pihak Pertama

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
c. Pelayanan kesehatan diberikan kepada guru dan pegawai sekolah.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
b. Penyuluhan kesehatan kepada siswa-siswa 1 bulan sekali
c. Pemeriksaan kesehatan