SURAT PERNYATAAN MENOLAK IKUT SERTA

BPJS KETENAGAKERJAAN

Saya yang menyatakan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Unit :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menolak untuk ikut mendaftar sebagai peserta BPJS
Ketenagakerjaan melalui Perusahaan……………………………………………. di karenakan
……………………………………………………………………………………………...

Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan ……………………………………………. dari

segala tuntutan saya dan pihak manapun dan tidak akan melakukan tuntutan kepada
Perusahaan ……………………………………………. baik sekarang maupun di kemudian
hari yang mungkin timbul terkait ketidak ikutsertaan saya dalam pendaftaran kepesertaan
Jaminan Kesehatan Ketenagakerjaan.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sadar,
benar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mukomuko, / /

Yang Menyatakan,

Materai
6000

...............................