PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

HASIL PEMERIKSAAN NAPZA/NARKOBA

Nomor : 0027/10/Labkesda.Kps/09.2019

SIFAT : RAHASIA
Nama : ELSA NORFITRIANA Jenis specimen : Urine sewaktu.
TTL/Umur : Mantangai, 12-10-1998
Diambil di/oleh : Labkesda / Ybs
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Diambil Tgl/Jam : 02-09-2019 / 10.50 WIB
Alamat : Mantangai Hilir RT. 008
Kel/Desa Mantangai Hilir Selesai diperiksa : 02-09-2019 / 11.05 WIB
Kecamatan Mantangai
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
No Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

1. Cannabinoids (THC) Negative ( - )

2. Benzodiazepines (BZO) Negative ( - )
3. Methampetamine (MET) Negative ( - )
4. Amphetamine Negative ( - )
5. Morphine Negative ( - )

Kesimpulan :
Tidak terdeteksi menggunakan / mengkonsumsi bahan / obat yang mengandung 5 (Lima) bahan
tersebut diatas pada saat diperiksa.
Rekomendasi : Melengkapi Berkas Persyaratan Untuk Melanjutkan Pendidikan.

Kuala Kapuas, 02 September 2019

Mengetahui : Yang memeriksa,
Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM HORMAT BR SEMBIRING, A.Md.Ak

NIP: 19640505 198503 2 012 NIP: 19710415 199303 2 010

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA/NARKOBA

No : 0040/10/Labkesda.Kps/09.2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan specimen urine
yang dilaksanakan pada tanggal, 06 November 2019 Nomor : 0040/10/Labkesda.Kps/11.2019
bahwa pada saat diperiksa:

Nama : ARIF RAHMAN

TTL/Umur : Pangkoh, 06-01-2002
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Tamban Baru Timur RT/01 RW/01
Kel/Desa Tamban Baru Timur
Kecamatan Tamban Catur
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah

TIDAK TERDETEKSI
MENGGUNAKAN 5 (LIMA) JENIS NAPZA / NARKOBA
(THC, BZO, METHAMPETAMINE, AMPHETAMINE DAN MORPHINE)

Demikian Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza ini dibuat Melengkapi Berkas Persyaratan
Pendaftaran TNI-AD.

Kuala Kapuas, November 2019

Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM
NIP: 19640505 198503 2 012

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

HASIL PEMERIKSAAN NAPZA/NARKOBA

Nomor : 0040/10/Labkesda.Kps/11.2019

SIFAT : RAHASIA
Nama : ARIF RAHMAN Jenis specimen : Urine sewaktu.
TTL/Umur : Pangkoh, 06-01-2002
Diambil di/oleh : Labkesda / Ybs
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Diambil Tgl/Jam : 06-11-2019 / 11.10 WIB
Alamat : Tamban Baru Timur RT/01 RW/01
Kel/Desa Tamban Baru Timur Selesai diperiksa : 06-11-2019 / 11.25 WIB
Kecamatan Tamban Catur
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
No Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

1. Cannabinoids (THC) Negative ( - )

2. Benzodiazepines (BZO) Negative ( - )
3. Methampetamine (MET) Negative ( - )
4. Amphetamine Negative ( - )
5. Morphine Negative ( - )

Kesimpulan :
Tidak terdeteksi menggunakan / mengkonsumsi bahan / obat yang mengandung 5 (Lima) bahan
tersebut diatas pada saat diperiksa.
Rekomendasi : Melengkapi Berkas Persyaratan Pendaftaran TNI-AD.

Kuala Kapuas, 06 November 2019

Mengetahui : Yang memeriksa,
Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM HORMAT BR SEMBIRING, A.Md.Ak

NIP: 19640505 198503 2 012 NIP: 19710415 199303 2 010

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA/NARKOBA

No : 0041/10/Labkesda.Kps/11.2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan specimen urine
yang dilaksanakan pada tanggal, 06 November 2019 Nomor : 0041/10/Labkesda.Kps/11.2019
bahwa pada saat diperiksa:

Nama : RIYANTO ADI NUGROHO

TTL/Umur : Sidorejo, 06-10-2001
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Gg. 8
RT. 007 RW. 000
Kel/Desa Selat Hilir
Kecamatan Selat
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah

TIDAK TERDETEKSI
MENGGUNAKAN 5 (LIMA) JENIS NAPZA / NARKOBA
(THC, BZO, METHAMPETAMINE, AMPHETAMINE DAN MORPHINE)

Demikian Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza ini dibuat Melengkapi Berkas Persyaratan
Pendaftaran TNI-AD.

Kuala Kapuas, 06 November 2019

Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM
NIP: 19640505 198503 2 012

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

HASIL PEMERIKSAAN NAPZA/NARKOBA

Nomor : 0041/10/Labkesda.Kps/11.2019

SIFAT : RAHASIA
Nama : RIYANTO ADI NUGROHO Jenis specimen : Urine sewaktu.
TTL/Umur : Sidorejo, 06-10-2001
Diambil di/oleh : Labkesda / Ybs
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Diambil Tgl/Jam : 06-11-2019 / 11.10 WIB
Alamat : Jl. Jend. A. Yani Gg. 8
RT. 007 RW. 000 Selesai diperiksa : 06-11-2019 / 11.25 WIB
Kel/Desa Selat Hilir
Kecamatan Selat
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
No Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

1. Cannabinoids (THC) Negative ( - )

2. Benzodiazepines (BZO) Negative ( - )
3. Methampetamine (MET) Negative ( - )
4. Amphetamine Negative ( - )
5. Morphine Negative ( - )

Kesimpulan :
Tidak terdeteksi menggunakan / mengkonsumsi bahan / obat yang mengandung 5 (Lima) bahan
tersebut diatas pada saat diperiksa.
Rekomendasi : Melengkapi Berkas Persyaratan Pendaftaran TNI-AD.

Kuala Kapuas, 06 November 2019

Mengetahui : Yang memeriksa,
Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM HORMAT BR SEMBIRING, A.Md.Ak

NIP: 19640505 198503 2 012 NIP: 19710415 199303 2 010

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA/NARKOBA

No : 0042/10/Labkesda.Kps/11.2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan specimen urine
yang dilaksanakan pada tanggal, 06 November 2019 Nomor : 0042/10/Labkesda.Kps/11.2019
bahwa pada saat diperiksa:

Nama : HARIYADI
TTL/Umur : Kuala Kapuas, 13-07-2019
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Barito Gg. VIII.A No.47
Kel/Desa Selat Hulu
Kecamatan Selat
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah

TIDAK TERDETEKSI
MENGGUNAKAN 5 (LIMA) JENIS NAPZA / NARKOBA
(THC, BZO, METHAMPETAMINE, AMPHETAMINE DAN MORPHINE)

Demikian Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza ini dibuat Melengkapi Berkas Untuk
Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Kuala Kapuas, 06 November 2019

Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM
NIP: 19640505 198503 2 012

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

HASIL PEMERIKSAAN NAPZA/NARKOBA

Nomor : 0042/10/Labkesda.Kps/11.2019

SIFAT : RAHASIA
Nama : HARIYADI Jenis specimen : Urine sewaktu.
TTL/Umur : 13-07-2019/24 Th
Diambil di/oleh : Labkesda / Ybs
Pekerjaan : Swasta
Diambil Tgl/Jam : 06-11-2019 / 10.10 WIB
Alamat : Jl. Barito Gg. VIII.A No.47
Kel/Desa Selat Hulu Selesai diperiksa : 06-11-2019 / 10.25 WIB
Kecamatan Selat
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
No Jenis Pemeriksaan Hasil Keterangan

1. Cannabinoids (THC) Negative ( - )

2. Benzodiazepines (BZO) Negative ( - )
3. Methampetamine (MET) Negative ( - )
4. Amphetamine Negative ( - )
5. Morphine Negative ( - )

Kesimpulan :
Tidak terdeteksi menggunakan / mengkonsumsi bahan / obat yang mengandung 5 (Lima) bahan
tersebut diatas pada saat diperiksa
Rekomendasi : Melengkapi Berkas Untuk Persyaratan Melamar Pekerjaan.

Kuala Kapuas, 06 November 2019

Mengetahui : Yang memeriksa,
Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM HORMAT BR SEMBIRING, A.Md.Ak

NIP: 19640505 198503 2 012 NIP: 19710415 199303 2 010

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA/NARKOBA

No : 0510/10/Labkesda.Kps/09.2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan specimen urine
yang dilaksanakan pada tanggal, 11 September 2019 Nomor : 0044/10/Labkesda.Kps/09.2019
bahwa pada saat diperiksa:

Nama : RAHMADI
TTL/Umur : Kuala Kapuas, 05-12-1992
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Kapt. Piere Tendean RT. 006
Kel/Desa Selat Hilir
Kecamatan Selat
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah

TIDAK TERDETEKSI
MENGGUNAKAN 5 (LIMA) JENIS NAPZA / NARKOBA
(THC, BZO, METHAMPETAMINE, AMPHETAMINE DAN MORPHINE)

Demikian Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza ini dibuat Melengkapi Berkas Persyaratan
Untuk Melamar Pekerjaan.

Kuala Kapuas, 11 September 2019

Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM
NIP: 19640505 198503 2 012

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

HASIL PEMERIKSAAN NAPZA/NARKOBA

Nomor : 0045/10/Labkesda.Kps/09.2019

SIFAT : RAHASIA
Nama : YUNI DWIYANTI Jenis specimen : Urine sewaktu.
TTL/Umur : Kuala Kapuas, 04-06-1996
Diambil di/oleh : Labkesda / Ybs
Pekerjaan : -
Diambil Tgl/Jam : 11-09-2019 / 10.50 WIB
Alamat : Jl. Patih Rumbih Gg. X No. 6 B RT. 008
Kel/Desa Selat Barat Selesai diperiksa : 11-09-2019 / 11.05 WIB
Kecamatan Selat
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah
No Jenis Pe meriksaan Hasil Keterangan

1. Cannabinoids (THC) Negative ( - )

2. Benzodiazepines (BZO) Negative ( - )
3. Methampetamine (MET) Negative ( - )
4. Amphetamine Negative ( - )
5. Morphine Negative ( - )

Kesimpulan :
Tidak terdeteksi menggunakan / mengkonsumsi bahan / obat yang mengandung 5 (Lima) bahan
tersebut diatas pada saat diperiksa
Rekomendasi : Melengkapi Berkas Persyaratan Untuk Pengangkatan CPNS.
.

Kuala Kapuas, 11 September 2019

Mengetahui : Yang memeriksa,
Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM HORMAT BR SEMBIRING, A.Md.Ak

NIP: 19640505 198503 2 012 NIP: 19710415 199303 2 010

Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH
Jalan Oentung Surapati Nomor 05 Tlp. 0513.22547 Kuala Kapuas

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA/NARKOBA

No : 0510/10/Labkesda.Kps/09.2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan berdasarkan hasil pemeriksaan specimen urine
yang dilaksanakan pada tanggal, 11 September 2019 Nomor : 0045/10/Labkesda.Kps/09.2019
bahwa pada saat diperiksa:

Nama : YUNI DWIYANTI

TTL/Umur : Kuala Kapuas, 04-06-1996
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. Patih Rumbih Gg. X No. 6 B RT. 008
Kel/Desa Selat Barat
Kecamatan Selat
Kab. Kapuas Kalimantan Tengah

TIDAK TERDETEKSI
MENGGUNAKAN 5 (LIMA) JENIS NAPZA / NARKOBA
(THC, BZO, METHAMPETAMINE, AMPHETAMINE DAN MORPHINE)

Demikian Surat Keterangan Bebas Narkoba/Napza ini dibuat Melengkapi Berkas Persyaratan
Untuk Pengangkatan CPNS.

Kuala Kapuas, 11 September 2019

Kepala UPT Labkesda Kapuas,

SUSANA, SKM
NIP: 19640505 198503 2 012

Arsip.