RSU AULIA

Jl. Raya Utara Lodoyo No.3, Lodoyo, Kalipang, Kec. Sutojayan,

Blitar
FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN TERMINAL
Tanggal Pengkajian :
Informasi Diperoleh dari :
Hubungan dengan pasien :
1. LIMA (5) TAHAP BERDUKA
a. Menyangkal □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
b. Marah □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
c. Tawar menawar □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
d. Depresi □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
e. Penerimaan □ Tidak □ Ya Jelaskan : .........................................
2. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri □ Tidak Masalah □Masalah Jelaskan : ......................
b. Peran □ Orang Tua □ Suami
□ Ibu □ Istri Jelaskan : ......................
□ Bapak □ Anak
c. Ideal Diri □ Tidak Masalah □Masalah Jelaskan : ......................
d. Harga Diri □ Tidak Masalah □Masalah Jelaskan : ......................
3. Psikososial
a. Hubungan dengan □ Tidak Ada □ Ada Sebutkan :.....................
orang terdekat
b. Peran serta dalam □ Tidak Ada □ Ada Sebutkan :.....................
kegiatan
kelompok atau
masyarakat
c. Hambatan dalam □ Tidak Ada □ Ada Sebutkan :.....................
berhubngan
dengan orang lain
d. Komunikasi □ Tidak Masalah □Bermasalah Sebutkan :......................
4. Spiritual
a. Apakah □ Islam □ Tidak Jika ya, tuliskan ritual yang
membutuhkan □ Hindu □ Ya dikehendaki pasien dan
ritual khusus ? □ Katolik keluarga :
□ Budha
□ prostestan
b. Apakah □ Ya □ RS Jika ya, tuliskan
membutuhkan □ Tidak □ Keluarga didatangkan oleh :
rohani awan
pendamping
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Kecemasan atau ketakutan individu / keluarga berhubungan dengan kematian
2. Berduka berhubungan dengan penyakit terminimal dan kematian
3. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan takut akan kematian keluarga
4. Resiko terhadap distres spiritual
Konfirmasi
Dokter Perawat

Keterangan : Tanggal : Tanggal :

Berilah (√) pada tanda □ untuk pilihan yang sesuai Jam : Jam :