BLANKO PERMOHONAN

UNTUK MEMPEROLEH
SURAT IZIN USAHA INDUSTRI (SIUI)

A. KETERANGAN PEMOHON / PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan :…………………………………………………
b. Alamat Dan Nomor Tetelpon :…………………………………………………
2. Nomor Pokok Wajib Pajak :…………………………………………………
3. Nama Pemilik :…………………………………………………
4. Jenis Industri :…………………………………………………
5. Klasifikasi Komoditi Industri :…………………………………………………
6. Lokasi Pabrik :…………………………………………………
a. Desa Kelurahan :…………………………………………………
b. Kecamatan :…………………………………………………
c. Kabupaten / Kota :…………………………………………………
d. Propinsi :…………………………………………………
7. Mesin dan Peralatan :…………………………………………………
a. Mesin / Peralatan Utama :…………………………………………………
b. Mesin / PeralatanPembantu :…………………………………………………
c. Tenaga Penggerak :…………………………………………………
8. Nilai Investasi :…………………………………………………
( Tidak Termasuk Tanah Dan Bangunan )
9. Kapasitas Produksi Terpasang Pertahun :…………………………………………………
10. Tenaga Kerja :…………………………………………………

B. KETERANGAN LAIN
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya akan menyampaikan
laporan kegiatan produksi setiap 6 (enam) bulan (dari Januari sampai akhir Juni untuk semester I
dan Juli sampai dengan akhir Desember untuk semester II tahun berjalan ).

Palu,……………………………..

……………………………………

*) Penggunaan mesin / peralatan yan banyak dibuat lampiran mesin peralatan

**) Investasi yang dimaksud adalah nilai mesin / peralatan ditambah modal kerja untuk jangka waktu 3 ( tiga ) bulan

NO. REGISTRASI INDUSTRI :…………………………………………………………

NO. IZIN :…………………………………………………………