PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Yayasan Pendidikan Pst. Manba’ul ‘Ulum Malaganti Sukaharja
Akte Notaris No. 05 Tgl 09 Juni 2005
SMPI MANBA’UL ‘ULUM MALAGANTI
Terakreditasi : B
Izin Operasional : 642.2 / 1508 / Disdik / 2005
NSS : 202021230102 NIS : 20.102.0 NPSN : 202 294 88
Alamat : Kp. Malaganti Desa Sukaharja Kec. Sariwangi Kab. Tasikmalaya 46465

SURAT IZIN
Nomor : 041.5/0136/SMPI.MU/2017

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : OPA MUSTOPA, S.Ag., S.Pd.

2. NIP :-
3. Pangkat/Golongan :-
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Intansi : SMP Islam Manbaul Ulum

Memberikan izin kepada :

1. Nama : ADI HAIDAR IRAWAN, S.Kom

2. NIP :-
3. Jabatan : Guru
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Instansi : SMP Islam Manbaul Ulum
6. Alamat Tempat Tinggal : Kp. Tabrik, Desa jayaratu, Kecamatan Sariwangi,
Kabupaten Tasikmalaya.

Untuk menjadi Anggota PPS dalam Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Barat
Tahun 2018 dan Pemilihan Umum Tahun 2019, dengan ketentuan wajib menjaga netralitas dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon
Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Jawa Barat Tahun 2018 dan Pemilihan Umum Tahun 2019.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Keputusan Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten Tasikmalaya tentang Pedoman Teknis Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Tasikmalaya serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia
Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat Tahun 2018 dan Pemilihan Umum Tahun 2019.

Sariwangi, 02 November 2017

Kepala Sekolah

OPA MUSTOPA, S.Ag., S.Pd.

NIP. -