FORMULIR PESERTA

PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU TK

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN ROKAN HILIR
TAHUN 2014
DATA PRIBADI
1 NO KTP / NIK :
2 NAMA LENGKAP :
3 TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
4 JENIS KELAMIN : L / P
5 NPWP :
6 ALAMAT RUMAH :
7 NO HP :
8 EMAIL : ......................................................................................
DATA INSTANSI INDUK
1 NA INSTANSI SEKOLAH INDUK : .................................................................................................................
2 STATUS :
3 NSS :
4 NPSN :
5 JUMLAH ROMBEL : .................................................................................................................
6 JUMLAH MURID / KELAS : .................................................................................................................
7 JUMLAH GURU : .................................................................................................................
8 ALAMAT : .................................................................................................................
9 KECAMATAN : ...................................... ..........................................................................
DATA PENEGEMBANGAN PROFESI / KARIR
1 NUPTK :
2 Status pegawai : .................................................................................................................
3 Status guru :
4 NIP :
5 TMT PMS :
6 Gol / ruang : TMT GOL
7 Masa kerja : TAHUN BULAN
8 Gaji pokok : Rp
9 Status INPASSING guru Bukan PNS :
10 No.SK INPASSING / TGl SK INPASSING : sudah / belum, GOL
11 ijaza Akhir / Jurusan :
12 Tahun lulus / Lembaga Pendididkan :
13 Jabatan :
14 A. Mata Pelajaran Yang di Ampu / Beban Kerja Intensi Induk
a.................................... .......... : jam, SK beban tugas
b............................................... : jam,
A.Mata Pelajaran yang Di Ampu / Beban Kerja Instams lain
a............................................. : jam, SK beban tugas
b............................................... : jam,
15 tugas Tambahan :
16 Jenis Pengawas :
17 Beban Kerja Pengawas : sekolah binaan , SK Beban tugas
DATA SERTIFIKASI PENDIDIK
1 Nomor Peserta :
2 NRG :
3 Bidang Studi Sertifikasi :
4 Peruruan tinggi Prnyrlrnggara :
5 No.sertifikat / Tanggal Sertifikat :
DATA BANK
1 Nama Di Rekening :
2 No.Rekening :
3 Nama Bank :
4 Cabang Bank :

Bahwa data tersebut di atas adalah benar , dan jika yang saya berikan ini tidak benar,maka
saya bersedia menerima sanksi / efek negatif ,sesuai dengan peraturan yang berlaku

Mengetahui Bagansiapiapi
Kepala Saya yang bertanda tangan
materai
6
N ROKAN HILIR

..........................

....................................................................................................................

....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
.....................................................................................................................

....................................................................................................................

(sesuai yang tertera pada SK pangkat / KGB terakhir )

Nomor:

Nomor:
n tugas Nomor :