9.1.

1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu

layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
9.1.1.1 SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien.

9.1.1.2 Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
standar pencapaian

9.1.1.3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu
klinis

9.1.1.4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

9.1.1.5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

9.1.1.6 SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

9.1.1.7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
9.1.2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan

9.1.2.1 Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut serta Pedoman pelaksanaan evaluasi
mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis

9.1.2.2 SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku
pemberi layanan klinis dan penilaiannya
9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

9.1.3.1 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya

9.1.3.2 Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

9.1.3.3 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan
diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin keselamatan
9.2.1.1 Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria
pemilihan yang jelas.
9.2.1.2 Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara
periodik
9.2.1.3 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
9.2.1.4 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan
9.2.1.5 Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan
9.2.1.6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
9.2.2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan
acuan yang jelas
9.2.2.1 SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan
standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut
9.2.2.2 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang
jelas dan Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan
klinis
9.2.2.3 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis dan Acuan yang digunakan untuk
menyusun standar dan SOP layanan klinis
9.2.2.4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

9.2.2.5 Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif
untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
9.3.1.1 SOP pengkajian awal klinis

9.3.1.2 Persyaratan kompetensi,pola ketenagaan dan kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis dan bukti hasil evaluasi/analisis kesesuaian
tenaga yang ada dengan persyaratan kompetensi

9.3.1.3 SOP Pelayanan medis,SOP asuhan keperawatan dan hasil monitoring

kepatuhan pada SOP klinis/standar asuhan klinis

9.3.1.4 SOP Pengkajian mencerminkan pencegahan pengulangan yang tidak perlu

dan catatan rekam medis menunjukkan tidak adanya pengulangan yang
tidak perlu
9.3.2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
ditetapkan dengan tepat
9.3.2.1 Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien
9.3.2.2 Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas
berdasarkan berbagai pertimbangan
9.3.2.3 Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki
9.3.3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
dikumpulkan dan dikelola secara efektif
9.3.3.1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik
9.3.3.2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

9.3.3.3 Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
9.4.1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

9.4.1.1 SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim

9.4.1.2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

9.4.1.3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

9.4.1.4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
9.4.2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
9.4.2.1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik

9.4.2.2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

9.4.2.3 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

9.4.2.4 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan

yang direncanakan

9.4.2.5 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan

kegiatan
9.4.3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dievaluasi dan didokumentasikan
9.4.3.1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

9.4.3.2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

9.4.3.3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis

9.4.3.4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien
9.4.4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikomunikasikan
9.4.4.1 Bukti SOAP pada rekam medis.

9.4.4.2 Kebijakan pelyanan klinis memuat penyusunan rencana layanan, from kajian
kebutuhan serta bukti kajian biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai
budaya pasien dan tata nilai dalam rekam medis pasien.

9.4.4.3 SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

9.4.4.4 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

9.4.4.5 Hasil evaluasi dan tindak lanjut

9.4.4.6 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota