No.

RM :
Nama : L/P
Tgl Lahir/Lahir
Tanggal Umur : / Thn
(Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada)

ASSESMEN GAWAT DARURAT

RIWAYAT ALERGI INFEKSIUS
 Tidak  A 15
 Ya, Sebutkan : ....................................................  B 20 – B 24
.................................................................................  B 15 – B 19
TRIASE RESPON TIME Tanggal : .................................................
 MERAH Segera
Jam Datang Pasien : ......................................... WIB
 KUNING < 15 menit
Jam Keluar Pasien : ......................................... WIB
 HIJAU < 60 menit
Jam Periksa Dokter : ......................................... WIB
 HITAM < 120 menit
 Rujukan  RS  Puskesmas  Dokter  Klinik
Status datang
 Datang sendiri  Bidan  Lainnya
Transportasi  Ambulance  Mobil  Sepeda Motor  Lainnya
 Penyakit  KDRT  KLL  Kecelakaan Kerja
Alasan datang
 Datang sendiri  Bidan  Lainnya
Agama  Islam  Kristen  Katolik  Budha  Lainnya
 Pelajar  PNS  TNI  Polri  Swasta
Pekerjaan
 Lainnya
 SD  SMP  SMA  Diploma  Sarjana
Pendidikan
 Lainnya
Hubungan pasien
.......................................................................................................................................
dengan keluarga
Kerabat terdekat .............................. Hubungan : .................................. No. Telepon :............................

I. Assesmen Medis (Diisi Oleh Dokter)

Subjektif :

Keluhan Utama :  Auto Anamnesa  Allo Anamnesa

..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ..........................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ..........................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ..........................................................................................................................
Objektif : (Pemeriksaan Fisik)

 Keadaan Umum : ...........................................................................................................................

 Kesadaran : ...........................................................................................................................
 Tanda-tanda vital : GCS : E ......... V .......... M ............ CRT ......................................
Tensi Darah : ............................ mmHg Respirasi ......................... x/m
Nadi : ............................ x/mnt Suhu ............................... oC
BB : ............................ Kg TB ................................... Cm

Halaman 1 dari 6
 Kepala : ............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Leher : ............................................................................................................................................
Thorax : Paru : .......................................................................................................................
Jantung : .......................................................................................................................
Abdomen : ............................................................................................................................................
Genitalia : ............................................................................................................................................
Anus : ............................................................................................................................................
Ekstremitas : ............................................................................................................................................

Status Lokalis

II. Pemeriksaan Penunjang (Diisi Pemeriksaan dan Hasil)

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
III. Diagnosa

 Diagnosa Kerja : ...........................................................................................................................

 Diagnosa Banding : ...........................................................................................................................
 Masalah Kesehatan : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
IV. Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi

 Terapi (Pengobatan) : ...........................................................................................................................

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
 Rencana Tindakan : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
 Konsultasi : ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Halaman 2 dari 6
 V. Assesmen Keperawatan

Keluhan : .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY
 Bebas  Spontan  Frek. Nadi 
 Sumbatan  Dispneu ..........x/mnt Kesadaran
Slym/Sputum  Pulsasi Kuat  GCS (E V M )
 Vesikuler  Pulsasi Lemah  Pupil Kanan
 Sumbatan  Ronkhi  Reguler / Irreguler 
Cairan/Darah  CRT <2 dtk Isokor
 Wheezing  CRT >2 dtk
 Sumbatan Benda  Apneu  Suhu ................oC 
Asing  Akral (Dingin / AnIsokor
 Lain- Hangat)
 Terpasang lain  TD
OPA/Gudel .................................... ........./..........mmHg  Pupil Kiri
 Lain- ....................................  Perdarahan 
lain .................................... .............cc Isokor
 Lain-
lain 
AnIsokor

Status Kehamilan
 Hamil, Gravida :........................ Para : ....................... Abortus : ....................... HPHT : ....................

 DJJ :........................ x/mnt  Reguler  Irreguler

 TFU :........................  Pemeriksaan VT : .............................

Status Psikologi :  Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih  Lain-lain ...............................

 Kecenderungan Bunuh Diri dilaporkan ke ...............................................................

Status Fungsional : Aktifitas sehari-hari  Mandiri  Dengan bantuan

Alat bantu : .......................................................................................................
Assesmen Nyeri :
1. Nyeri :  Ada  Tidak
2. Skala Nyeri : ........................................................................................................... ( 1 – 10 )
3. Lokasi : .............................................................................................................................
4. Frek Nyeri :  Jarang  Hilang timbul  Terus-menerus
5. Lama Nyeri : .............................................................................................................................
6. Menjalar :  Tidak  Ya, ke ...............................................................................
7. Kualitas Nyeri :  Nyeri tumpul  Nyeri tajam  Panas terbakar
8. Faktor pemicu (yang memperberat) : ............................................................................................
9. Faktor yang mengurangi (menghilangkan nyeri) :............................................................................
 NIPS (0 - < 1 bulan)
 0 (tidak nyeri)
 1 – 2 (nyeri ringan)
 3 – 4 (nyeri sedang)
 > 4 (nyeri berat)
FLACC (1 – 3 tahun)
 0 (tidak nyeri)
 1 – 3 (nyeri ringan)
 4 – 6 (nyeri sedang)
 7 - 10 (nyeri berat)
BPS (Pasien tidak sadar)
 0 (tidak nyeri)
 1 – 3 (nyeri ringan)
 4 – 6 (nyeri sedang)
 > 6 (nyeri hebat)

Assesmen Risiko Pasien Jatuh Dewasa & Geriatri : Halaman 3 dari 6

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung □ Ya □ Tidak
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, □ Ya □ Tidak
kursi roda, orang lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan □ Ya □ Tidak
duduk.
Hasil :  Tidak berisiko  Tidak ditemukan a dan b
 Risiko Rendah  Ditemukan salah satu dari a atau b
 Risiko Tinggi  Ditemukan a dan b

Assesmen Risiko Jatuh Anak :

Lakukan Assesmen risiko jatuh menggunakan Humpty Dumpty
Bila pasien berisiko tinggi dengan skor > 12, Lampirkan form Assesmen risiko jatuh.

 Risiko Rendah
 Risiko Tinggi

Skrining Gizi (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)

No. Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
 1 – 5 kg 1
 6 – 10 kg 2
 11 – 15 kg 3
 >15 kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL SKOR
3. Pasien dengan diagnosa khusus :
 Tidak
 Ya  DM  Kemoterapi  Hemodialisa
 Geriatri  Imunitas  Lainnya

Bila skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis kondisi khusus, kemudian dilakukan skrining lanjut
oleh Ahli Gizi dalam form Skrining Gizi Lanjut.
Sudah dilaporkan ke Ahli Gizi :  Tidak  Ya, tanggal & jam

Skrining Gizi Anak (Strong Kids)

No. Parameter Ya Tidak

1. Apakah anak tampak kurus ? 1 0
2. Apakah pasien terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir
?
(berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada atau penilaian 1 0
subjektif orang tua pasien untuk bayi <1 tahun serta badan tidak naik
selama 3 bulan terakhir)
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
 Diare ≥ 5x/hari dan atau muntah >3x/hari dalam seminggu
1 0
terakhir
 Asupan makanan kurang dalam seminggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi, bila ada sebutkan 2 0
......................................
TOTAL SKOR
Interpretasi :
 0 = Risiko Rendah  1-3 = Risiko Malnutrisi Sedang  4-5 Risiko Halaman
Malnutrisi4 dari 6
Tinggi
Bila skor ≥ 1 berisiko malnutrisi, rujuk ke ahli gizi

VI. Masalah Keperawatan ( Beri tanda ceklis / √ )

Aktual Potensial Risiko
 Jalan nafas tidak efektif
.......................................................................................................
 Pola nafas tidak efektif
.......................................................................................................
 Gg. Perfusi
jaringan
.......................................................................................................
 Gg. Penurunan curah jantung
.......................................................................................................
 Gg. Keseimbangan cairan & elektrolit
.......................................................................................................
 Gg. Integritas kulit
.......................................................................................................
 Gg. Rasa aman /
nyaman
.......................................................................................................
 Gg. Mobilisasi fisik
.......................................................................................................
 Gg. Nutrisi
.......................................................................................................
 Gg. Termoregulasi 035/Form/RM/helsa/XII/2018/R
.......................................................................................................
 Gg. Eliminasi
.......................................................................................................
 Nyeri
.......................................................................................................
 Lain-lain
.......................................................................................................
BHD INVASIF DISABILITY

 RJP  Pemasangan IV cat  TTV (TD, N, RR, S)

 Gudel  Dower Cateter  GCS / AVPU
 Intubasi  Hecting  O2 ................. L/m
 Defibrasi  NGT  Monitor jantung
 Lainnya  Suction  Syringe Pump
 Lainnya  SpO2 ................. %
 Lainnya
VII. Pemberian Obat & Infuse
JAM/TGL Nama Obat Dosis Rute Pemberi Instruksi Diberikan Oleh

VIII. Tindakan
JAM/TGL Nama Tindakan Nama & TTD

OBSERVASI BALANCE CAIRAN

INTAKE OUTPUT
JAM/TGL
OGT/NGT IV Urine Feces Aspirasi Vomit

OBSERVASI TANDA-TANDA VITAL

Halaman 5 dari 6
JAM/TGL TENSI NADI RESPIRASI SUHU SpO2 KET

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

JAM/TGL EVALUASI KETERANGAN

 Jam Pulang : ................... WIB Kontrol :  YA  TIDAK

Tempat : ....................... Tanggal : .......................................
 Diberi surat istirahat (SKD) Dari tgl : ....................... s/d ...........................
 MRS, di ruang : ................................... Petugas yang menerima : .............................

 Tindak lanjut di :  Kamar Operasi  Kamar Bersalin  HD

 Menolak dirawat, karena : .................................................................................................................

 Dirujuk ke RS : ..............................................  Jam ...................................... WIB

 Alasan : ..............................................  Pulang Jam .......................... WIB

 Meninggal Jam : ...................................... WIB

 Sebab Kematian : .................................................................................................................

 Transportasi Pulang :  Mobil Jenazah  Ambulance  Pribadi

 Edukasi pasien pulang :  Makan/Minum Obat teratur  Jaga kebersihan Luka

 Diit  Lainnya
 Nama & TTD Dokter Nama & TTD Perawat

(____________________) (____________________)

Halaman 6 dari 6