RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN

PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA

Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

NO. REKAM MEDIS :
.........................................................................................................................................
NAMA LENGKAP :
.........................................................................................................................................
NAMA PANGGILAN :
.........................................................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
.........................................................................................................................................
ALAMAT : ......................................................RT :.............................
RW :......................................
KECAMATAN : ...........................................
KABUPATEN :........................................
ALAMAT KTP : ......................................................RT :................................RW
:...................................
KECAMATAN : ..................................KABUPATEN
:................................................
TELP :
........................................................................................................................................
JENIS KELAMIN : *L/P
AGAMA :
.........................................................................................................................................
BANGSA :* WNI/WNA
SUKU : *JAWA/SUNDA/DAYAK/
...........................................................................................
STATUS PERKAWINAN : *KAWIN/BELUM KAWIN
GOLONGAN DARAH : *A/B/AB/O
RIWAYAT ALERGI OBAT :
.........................................................................................................................................
PEKERJAAN :
.........................................................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/
.........................................................................................
NAMA KK :
.........................................................................................................................................
NAMA AYAH KANDUNG : ............................................... NAMA IBU KANDUNG:
............................................
NAMA SUAMI / ISTRI :
..........................................................................................................................................
NAMA PERUSAHAAN :
..........................................................................................................................................
NO. PEGAWAI :
..........................................................................................................................................
(*) LINGKARI YANG BENAR
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua

Nama Pasien : No. RM

BIMBINGAN _ _

ROHANI
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BAYI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (bidan/perawat) :
................................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa bayi yang bernama :

Nama :
................................................................................................
No. RM ibu/ bayi :
................................................................................................
Tanggal lahir :
................................................................................................
Nama ayah :
................................................................................................
Alamat :
................................................................................................
Pada saat ini bayi tersebut diperbolehkan pulang setelah menjalani perawatan di Rumah
Sakit Dian Harapan,

Surat keterangan ini diberikan sebagai bukti pengambilan bayi.

Papua,.....................................
Tanda tangan Ibu / Ayah / Keluarga

(...........................................) (............................................)

Saksi / Bidan / Perawat Saksi keluarga

 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua

(.........................................) (.........................................)

BLANGKO PERMINTAAN
Tanggal Permintaan : ..................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No. telp / HP :
Mengajukan permintaan (RESUME MEDIS / LEGALISIR SURAT
KEMATIAN) untuk pasien yang bernama :
Nama :
Alamat :
No. RM :
Kepentingan :
Demikian permintaan ini saya sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pemohon, Petugas penerima,

(………………….) (………………….)

Catatan :

- Surat ini dibawa pada saat pengambilan resume medis

- Waktu pengambilan hanya dilayani pada :
Hari Senin s/d Sabtu
Pukul 08.00 s/d 13.00 WIB
- - Hari libur Nasional dan hari Minggu tidak dilayani
- - Biaya administrasi sebesar Rp 20.000
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua

STATUS BAYI / /

Nama ibu : ................................................... Anak ke : .....................

Umur Ibu : .................................................... Nama Ayah : …………….
Alamat : .................................................... Umur Ayah : ………….....

Tanggal Lahir : ........................................ Jam Lahir : .....................

Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Kelahiran :
Tunggal
Kembar
Kondisi saat lahir :
Hidup
Mati ................................... Sebelum
Persalinan
Dalam
Persalinan
Sebab kematian : ...................................
Jenis Persalinan :
.......................................................................................................................
Keadaan Bayi :
.......................................................................................................................
Berat Badan Lahir :
.......................................................................................................................
Apgar Score :
.......................................................................................................................
Keadaan ketuban :
.......................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ( diisi oleh Dokter Anak )
Keadaan Umum :
.......................................................................................................................
Kulit :
.......................................................................................................................
Kepala dan Leher :
.......................................................................................................................
Abdoman :
.......................................................................................................................

Tanda Tangan,
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua
(........................................)

/ Medis
No. Rekam /

PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS

Nama Lengkap : Tgl lahir : ...........................................................

.........................................................
Ruangan : Kelas : ..........................................................
.........................................................
1. Keadaan saat lahir :
A) Keluhan : .....................................................................................................................
B) Pemeriksaan saat lahir :
Jenis Persalinan : ............................................... Jenis Kelamin L P
Indikasi persalinan : ...............................................Berat Badan : .............................gr
AS (apgar Skor) : .............................................. Panjang badan : ........................... cm
Warna ketuban : ..................................................................................................... .......
2. Riwayat penyakit keluarga : DM Thypoid PJK Lainnya
TBC Hypertensi Hepaytitis
3. Riwayat Alergi :
Ada Tidak Ada
4. Status imunisasi :
BCG DPT Polio
Hepatitis Campak
5. Pemeriksaan Tanda Vital :
Suhu : ............................C LD : .....................cm
Nadi : ............................x/mnt LK : .....................cm
RR : ...........................x/mnt
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala Dbn
Mata Cowong Tidak Cowong
Sklera Putih Icterus Pendarahan
Conjungtiva Pucat Pink
Pupil Isokor Anisokor Miosis Midrasi
Hidung Dbn Epistaxsis
Lidah Dbn Kotor Hyperemi
Gigi Dbn Caries ......................
Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab
Leher Dbn Pembesaran kelenjar Typoid Peningkatan JVP Kaku
kuduk
b. Integrumen : Turgor Baik Turun
Luka / Jejas Tidak ada Ada : ...........................................
Cyanosis Tidak ada Ada : ..........................................
c. Ekstremitas
: Dbn Oedema Plegi Parase .............. .......... .
..........
Dbn Oedema Plegi Parase .............. ...........
..........
d. Anus : .................................................................................................... ..............................
e. Genetalia : .............................................................................................................. ...................
7. Pola Eliminasi
BAK Spt Tdk Spt Alat bantu .................. produksi ............cc/............
BAK Normal Cair Lendir .................. produksi ............x/....... ......
8. Pemeriksaan Penunjang PERAWAT PENGKAJI
a. Diagnosa :
b. Pemeriksaan Lab :
c. Pemeriksaan Radiologi : Tanda Tangan :
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua
d. Terapi Medis : Nama Terang :
Keterangan : *) sesuai pilihan dan untuk titik-titik (....) tulis sesuai keadaan pasien

No. Rekam Medis

/ /

LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI

Nama Bayi : ....................................................... Jenis Kelamin : ...............................................
Nama Ibu : ....................................................... No. RM Ibu : ...............................................
Nama Ayah : ......................................................

Tanda tangan dan nama terang pemberi penang/gelang bayi (no. RM bayi dan nama bayi)

(..............................................................)
Diisi oleh Kamar Bersalin
IBU BAYI
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri Cap Telapak Kaki Kiri Cap Telapak Kaki Kanan

Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )

(..............................................................)
Sewaktu pulang ;
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.
Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl .........................................., Hepatitis tgl,
..........................................
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Saksi : bidan / Perawat *) Ibu

(......................................................) (......................................................)
1. Kontak menyusui : ............................................menit
2. Rawat Gabung : Penuh / Parsial *)
3. Pemberian ASI terus menerus : Ya / Tidak *)
4. Pemberian Susu Formula : Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **)
5. Cairan lain : Ya / Tidak *)
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua
Keterangan : *) Coret yang tidak sesuai
**) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No RM / Ruang : /
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan MOW
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah/ ibu anak dari :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No RM / Ruang : /
Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara
lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan
telah saya mengerti seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu
perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan
demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan
anestesi umum atau local untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Papua, ............................................................
Dokter yang merawat yang memberikan pernyataan

(……………………………)
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua

LAPORAN OPERASI RM-3

1. Nama Dokter Ahli Bedah : .......................................... Nama Asisten : ..........................................

Nama instrumentur : .....................................................
2. Nama Dokter Ahli Anestesi : ........................................ Jenis Anestesi : .........................................
3. Nama Dokter Ahli Anak : ..............................................
4. Diagnosa Pre Operasi : .............................................
5. Diagnosa Post Operasi : .............................................
6. Jenis Operasi : .............................................
7. Jaringan yang di Eksisi / Insisi : ................................... Dikirim untuk pemeriksaan PA
Ya Tidak
T Jam Operasi dimulai Jam Operasi selesai Lama operasi berlangsung

a
n
g
g
a
l
O
p
e
r
a
s
i

Laporan Operasi : ( jika perlu dilanjutkan dihalaman belakang )

Laporan Dokter Anak :

Tanda tangan Dokter Ahli Anestesi :

Nama Pasien : ............................................................... L/P Umur : .............................
No. RM : ...........................
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua
Alamat :
...............................................................................................................................................
........................

Nama / umur : ................................................................/.................Th/ bln/hr

No. RM : ..................................................................................................
Ruangan : ..................................................................................................
Tanggal : ..................................................................................................
PESANAN POST OPERASI

1. Sadar baik Puasa ( + ........Jam)

2. Nanti ( Jam : ...........) ; bila tidak kembung, boleh MSS 1 – 2 jam Bila taa ;
Teruskan dengan minum bebas susu.
Bila kembung stop !!

3. Bila taa, besok pagi Diet BS / Vloirbar taa ; siang lanjutkan dengan BH taa ;
Sore diet BK
4. Infus : ................. cc+ ..................cc
..................cc 24 jam
5. Therapi :1. Antibiotika sesuai dengan dokter bedah
2. ........................................................................
3. ........................................................................
4. ........................................................................
5. ........................................................................
6. . .......................................................................
7. . ......................................................................
8. . .....................................................................
6. Bila kesakitan .
........................................................................................................................................
7. Bila temp. Rec > 38 °C
........................................................................................................................
8. Bila muntah-muntah
..............................................................................................................................
9. Bila T Systole < 90 mmHg
..................................................................................................................
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua
10. Bila urine < 100 cc / 3 jam
...............................................................................................................
11. Lain-lain :
...............................................................................................................................................
Tertanda,

………………………

PERSETUJUAN TINDAKAN
PEMBEDAHAN DAN ANESTESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
.............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..................... Th/bln/hr. ( L / P )
Alamat :
.............................................................................................................
No. RM / Ruang : ................................/
...........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
P E R S E T U J UA N
Untuk dilakukan tindakan Pembedahan dan Anestesi
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak dari :
Nama :
.............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..................... Th/bln/hr. ( L / P )
Alamat :
.............................................................................................................
No. RM / Ruang : ................................/
...........................................................................
Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain
:
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan
telah saya mengerti seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu
perluasan tindakan operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan
demi keselamatan jiwa.
 RUMAH SAKIT DIAN HARAPAN
PIMPINAN DAERAH JAYAPURA PAPUA
Jl. Raya Teruna Bhakti Yabansai, Waena, Heram Kota Jayapura, Papua
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan
anestesi umum atau local untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Papua, ............................................................
Dokter yang memberi pernyataan,

......................................

LEMBAR OBSERVASI
Nama : ..................................................................... Umur : …………
Alamat : .....................................................................
Tanggal Jam Cairan Tetesan Temp. Nadi Tensi Injeksi Keterangan