SURAT PERNYATAAN

NAMA FKTP : Puskesmas Krejengan

Nama Dokter : dr. MOH ERFAN KAFILUDDIN

Pemberi Pelayanan : sulistiawati

Alamat : Dusun krajan RT 01 RW 1 Desa Sentong

Telepon : 085233735425

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Wahyuni

Alamat : Dusun krajan RT 01 RW 01 Desa Sentong

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga* dari pasien:

Nama : Sri Wahyuni

Nomor kartu : 0002521059017

Umur : 26 tahun

Alamat : Dusun krajan RT 01 RW 01 Desa Sentong

Telepon : 081336887253

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk:

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada
satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (minimal 4 kali pemeriksaan 1 (satu) kali pada trimester
pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester
ketiga kehamilan).

2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat

lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Krejengan, 01-06-2019

Pemberi Pelayanan, Yang membuat pernyataan,

Sulistiawati Sri Wahyuni

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ANC
PESERTA BPJS KESEHATAN

PPK : PUSKESMAS KREJENGAN

BULAN PELAYANAN : JUNI 2019

No Tanggal Nama Peserta Nomor Kartu No Telp/HP Status Gravida Keterangan Biaya (Rp) Tanda
Pelayanan Tangan
Peserta
1 01-01-2019 SRI WAHYUNI 0002521059017 081336887253 G2 P1001 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 11-12 minggu
2 04-02-2019 SRI WAHYUNI 0002521059017 081336887253 G2 P1001 Ab000 ANC (K2) 50.000,-
UK 15-16 minggu
3 02-05-2019 SRI WAHYUNI 0002521059017 081336887253 G2 P1001 Ab000 ANC (K3) 50.000,-
UK 27-28 minggu
4 13-06-2019 SRI WAHYUNI 0002521059017 081336887253 G2 P1001 Ab000 ANC (K4) 50.000,-
UK 36-37 minggu

Krejengan, 1 Juni 2019

Yang Mengajukan

SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN

NAMA FKTP : Puskesmas Krejengan

Nama Dokter : dr. MOH ERFAN KAFILUDDIN

Pemberi Pelayanan : Sulistiawati

Alamat : Dusun krajan RT 01RW 01 Desa Sentong

Telepon : 082245012151

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Iva Maghfiroh

Alamat : Dusun Selolembu RT 01 RW 03 Desa Sentong

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga* dari pasien:

Nama : Iva Maghfiroh

Nomor kartu : 0002762499183

Umur : 28 tahun

Alamat : Dusun Selolembu RT 01 RW 03 Desa Sentong

Telepon : 082245012151

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk:

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada
satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (minimal 4 kali pemeriksaan 1 (satu) kali pada trimester
pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester
ketiga kehamilan).

2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat

lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Krejengan, 12-06-2019

Pemberi Pelayanan, Yang membuat pernyataan,

Sulistiawati Iva Maghfiroh

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ANC
PESERTA BPJS KESEHATAN

PPK : PUSKESMAS KREJENGAN

BULAN PELAYANAN : JUNI 2019

No Tanggal Nama Peserta Nomor Kartu No Telp/HP Status Gravida Keterangan Biaya (Rp) Tanda
Pelayanan Tangan
Peserta
1 01-01-2019 IVA MAGHFIROH 0002762499183 082245012151 GII P1001 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 11-12minggu
2 07-02-2019 IVA MAGHFIROH 0002762499183 082245012151 GII P1001 Ab000 ANC (K2) 50.000,-
UK 16-17minggu
3 17-05-2019 IVA MAGHFIROH 0002762499183 082245012151 GII P1001 Ab000 ANC (K3) 50.000,-
UK 28-29minggu
4 17-06-2019 IVA MAGHFIROH 0002762499183 082245012151 GII P1001 Ab000 ANC (K4) 50.000,-
UK 32-33minggu

Krejengan,
12 Juni 2019
Yang Mengajukan

SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN

NAMA FKTP : Puskesmas Krejengan

Nama Dokter : dr. MOH ERFAN KAFILUDDIN

Pemberi Pelayanan : Sulistiawati

Alamat : Dusun krajan RT 01RW 01 Desa Sentong

Telepon : 082245012151

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ika Nurul Yani

Alamat : Dusun Kademangan RT 01 RW 04 Desa Sentong

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga* dari pasien:

Nama : Ika Nurul Yani

Nomor kartu : 0000713331336

Umur : 35 tahun

Alamat : Dusun Kademangan RT 01 RW 04 Desa Sentong

Telepon : 0821143342523

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk:

3. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada
satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (minimal 4 kali pemeriksaan 1 (satu) kali pada trimester
pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester
ketiga kehamilan).

4. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat

lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Krejengan, 12-06-2019

Pemberi Pelayanan, Yang membuat pernyataan,

Sulistiawati Ika Nurul Yani

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ANC
PESERTA BPJS KESEHATAN

PPK : PUSKESMAS KREJENGAN

BULAN PELAYANAN : JUNI 2019

No Tanggal Nama Peserta Nomor Kartu No Telp/HP Status Gravida Keterangan Biaya (Rp) Tanda
Pelayanan Tangan
Peserta
1 01-12-2018 Ika Nurul Yani 0000713331336 0821143342523 GI P0000 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 7-8 minggu
2 04-03-2019 Ika Nurul Yani 0000713331336 0821143342523 GI P0000 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 19-20 minggu
3 03-05-2019 Ika Nurul Yani 0000713331336 0821143342523 GI P0000 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 28-29 minggu
4 26-05-2019 Ika Nurul Yani 0000713331336 0821143342523 GI P0000 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 32-33 minggu

Krejengan, 12 JUNI 2019

Yang Mengajukan

SULISTIAWATI
 SURAT PERNYATAAN

NAMA FKTP : Puskesmas Krejengan

Nama Dokter : dr. H. Achmad Hanafi, M.Si

Pemberi Pelayanan : Prihatini Hakiki

Alamat : Dusun Alaslumbung RT 5 RW 4 Desa Opo-opo

Telepon : 085258361921

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elvi Wijaya

Alamat : Dusun Krajan RT 3 RW 1 Desa Opo-opo

Adalah bertindak sebagai diri saya/orang tua/suami/keluarga* dari pasien:

Nama : Elvi Wijaya

Nomor kartu : 0000712826425

Umur : 40 tahun

Alamat : Dusun Krajan RT 3 RW 1 Desa Opo-opo

Telepon : 081235940802

Dengan ini menyatakan bersedia/keberatan untuk:

1. Melakukan pemeriksaan selama kehamilan (pemeriksaan ANC) sesuai dengan ketentuan pada
satu fasilitas kesehatan tingkat pertama (minimal 4 kali pemeriksaan 1 (satu) kali pada trimester
pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester
ketiga kehamilan).

2. Mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan (pemeriksaan ANC) di faskes rujukan tingkat

lanjutan diberikan berdasarkan indikasi medis peserta.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Krejengan, 04-01-2018

Pemberi Pelayanan, Yang membuat pernyataan,

Prihatini Hakiki Elvi Wijaya

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ANC
PESERTA BPJS KESEHATAN

PPK : PUSKESMAS KREJENGAN

BULAN PELAYANAN : JANUARI 2018

No Tanggal Nama Peserta Nomor Kartu No Telp/HP Status Gravida Keterangan Biaya (Rp) Tanda
Pelayanan Tangan
Peserta
1 21-06-2017 Elvi Wijaya 0000712826425 081235940802 GIV P3003 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 8-9 minggu
2 06-10-2017 Elvi Wijaya 0000712826425 081235940802 GIV P3003 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 21-22 minggu
3 07-12-2017 Elvi Wijaya 0000712826425 081235940802 GIV P3003 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 34-35 minggu
4 04-01-2018 Elvi Wijaya 0000712826425 081235940802 GIV P3003 Ab000 ANC (K1) 50.000,-
UK 38-39 minggu

Krejengan, 4 Januari 2018

Yang Mengajukan

PRIHATINI HAKIKI