KERANGKA ACUAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

DI UPTD PUSKESMAS NGAWEN

I. PENDAHULUAN
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk puskesmas.
Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
gedung dan peralatan di puskesmas yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien
dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak
terhadap pencemaran lingkungan yang terkait dengan kelangsungan hidup puskesmas.
Aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan. Karena itu
keselamatan pasien merupakan suatu prioritas untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait
dengan isu mutu dan citra puskesmas di mata masyarakat.
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan puskesmas.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan,
dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti di seluruh jajaran Puskesmas
Ngawen, Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang menjadi acuan dalam penyusunan program – program mutu dan keselamatan pasien
di UPTD Puskesmas Ngawen untuk dilaksanakan pada tahun 2019.

II. LATAR BELAKANG

A. Puskesmas Ngawen terletak di Kabupaten Blora dipinggir jalan raya utama Blora -
Purwodadi provinsi Jawa Tengah dengan kejadian kecelakaan lalu lintas yang cukup
tinggi dan beberapa kasus ditangani di Puskesmas Ngawen.
B. Kejadian kematian ibu yang tinggi di Kabupaten tahun 2015.
C. Kegiatan pemberian obat di Puskesmas yang rentan terjadinya kesalahan pemberian
obat.
D. Pilihan prioritas :
Berdasarkan data tersebut di atas, maka prioritas peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien di Puskesmas Ngawen adalah:
 a. Pelayanan gawat darurat
b. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
c. Pelayanan obat

III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN

Pelindung:
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja Rajal Pokja Ranap Pokja Penunjang Pokja obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja
Ketua Tim PMKP bertugas melakukan kordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, sampai dengan monitoring kegiatan pemingkatan mutu dan
keselamatan pasien di Puskesmas Ngawen. Penanggung jawab tiap – tiap pokja
melakukan kordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien pada pokja yang menjadi tanggung jawabnya. Ketua
tim PMKP bertanggung jawab kepada Wakil Manajemen Mutu dalam
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Wakil
Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap
tiga bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan
mengatasi permasalahan.
2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam
bentuk laporan bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada
 Kepala UPTD Puskesmas Ngawen dengan tembusan kepasa Wakil Manajemen
Mutu tiap bulan.

IV. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Ngawen
B. Tujuan Khusus :
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2. Meningkatkan mutu manajemen
3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

A. Penilaian Kinerja Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
Pelayanan Klinis Sasaran Keselamatan Pasien, dan menyusun profil indikator.
Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Mencatat data melalui sensus harian.
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis.
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis.
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan
klinis.
B. Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden
Pasien keselamatan pasien (IKP).
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien.
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan
KNC.
Melakukan tindak lanjut.
C. Manajemen Resiko Melaksanakan identifikasi resiko pelayanan obat.
Melakukan analisis resiko pelayanan obat.
Menyusun rencana tindak lanjut.
Melaksanakan tindak lanjut.
D. Kontrak Kerja Terkait Menyusun panduan seleksi dan evaluasi kontrak / perjanjian
Pelayanan Klinis kerja.
 Melaksanakan evaluasi kontrak / perjanjian kerja.
E. Diklat PMKP Eksternal Menyusun rencana Diklat PMKP.
dan Internal Melaksanakan diklat PMKP.
Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP.
F. Peningkatan Mutu Identifikasi resiko pelayanan laboratorium.
Pelayanan Analisis resiko dan tindak lanjutnya.
Laboratorium Pengendalian bahan berbahaya dan beracun di laboratorium.
Pemantauan penggunaan APD di laboratorium.
Pelaksanaan pemantapan mutu internal.
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal.
G. Peningkatan Mutu Identifikasi resiko pelayanan obat.
Pelayanan Obat Analisis resiko dan tindak lanjutnya.
Pemantauan kebersihan penyediaan obat.
H. Peningkatan Mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC.
Pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini resiko persalinan.
Meningkatkan kemampuan dalam mempersiapkan rujukan dari
rumah, dan dari Puskesmas ke Rumah Sakit.

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

A. Cara Melaksanakan Kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action (PDCA).
B. Sasaran
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insidensi keselamatan pasien dilaporkan dan ditindaklanjuti
4. Manajemen resiko diterapkan pada tahun 2019 di pelayanan laboratorium dan
obat.
5. Tidak terjadi kematian ibu tahun 2016
6. Terlaksananya diklat PMKP sesuai rencana
7. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
8. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
 C. Rincian Kegiatan, Sasaran Khusus, Cara Melaksanakan Kegiatan

NO KEGIATAN SASARAN RINCIAN SASARAN CARA

POKOK UMUM KEGIATAN MELAKSANAKAN
KEGIATAN
A. Penilaian Kinerja Memilih dan Tersusun Pertemuan pembahasan
Kinerja Pelayanan menetapkan indikator indikator.
Pelayanan Klinis diukur indikator mutu pelayanan klinis
Klinis pada semua pelayanan klinis, dan profil
unit pelayanan Sasaran indikator.
klinis Keselamatan
Pasien, dan
menyusun profil
indikator.
Menyusun Tersusun panduan Pertemuan pembahasan
panduan penilaian penilaian kinerja panduan penilaian
kinerja pelayanan pelayanan klinis. kinerja pelayanan klinis.
klinis.

Mencatat data Terkumpulnya Pencatatan sensus harian.

melalui sensus data melalui
harian. sensus harian
Melaksanakan Terkumpulnya Pertemuan pembahasan
penilaian kinerja data indikator capaian indikator
pelayanan klinis. kinerja pelayanan pelayanan klinis.
klinis.

Melakukan Hasil analisis Pertemuan pembahasan

analisis kinerja kinerja pelayanan catatan analisis.
pelayanan klinis. klinis.
Melaksanakan Laporan Pelaporan hasil
tindak lanjut hasil pelaksanaan pelaksanaan tindak
analisis kinerja tindak lanjut. lanjut.
pelayanan klinis.
B. Sasaran Keselamatan Membuat Tersusun panduan Pertemuan pembahasan
Keselamatan pasien panduan sistem sistem pencatatan panduan sistem
Pasien menajadi salah pencatatan dan dan pelaporan pencatatan dan pelaporan
satu proiritas pelaporan insiden insiden insiden keselamatan
pelayanan di keselamatan keselamatan pasien (IKP).
Puskesmas pasien (IKP). pasien (IKP).

Memonitor Data hasil Pertemuan pembahasan

capaian sasaran monitoring capaian sasaran
keselamatan capaian sasaran. keselamatan pasien.
pasien.

Melaksanakan Terkumpul data Pencatatan data dan

pencatatan dan dan laporan laporan sentinel, KTD
pelaporan sentinel, KTD dan dan KNC.
sentinel, KTD, KNC.
dan KNC.
 Melakukan tindak Laporan Pelaporan hasil
lanjut. pelaksanaan pelaksanaan tindak
tindak lanjut. lanjut.
C. Manajemen Melakukan Melaksanakan Tersusun Pertemuan pembahasan
Resiko manajemen identifikasi resiko identifikasi resiko identifikasi resiko
terhadap resiko pelayanan obat. pelayanan obat. pelayanan obat.

Melakukan Terkumpul Pertemuan pembahasan

analisis resiko analisis resiko catatan analisis.
pelayanan obat. pelayanan obat.
Menyusun Tersusun rencana Pertemuan pembahasan
rencana tindak tindak lanjut. RTL.
lanjut.
Melaksanakan Laporan Pelaporan hasil
tindak lanjut. pelaksanaan pelaksanaan tindak
tindak lanjut. lanjut.
D. Kontrak Kerja Kontrak kerja Menyusun Tersusun panduan Pertemuan pembahasan
Terkait ditelaah dan panduan seleksi seleksi dan paduan seleksi dan
Pelayanan ditata. dan evaluasi evaluasi kontrak evaluasi kontrak kerja.
Klinis kontrak / kerja.
perjanjian kerja.
Melaksanakan Terkumpul hasil Pencatatan evaluasi
evaluasi kontrak / evaluasi kontrak kontrak kerja.
perjanjian kerja. kerja.
E. Diklat PMKP Perencanaan Menyusun Tersususun Pembahasan rencana
Eksternal dan dan rencana Diklat rencana Diklat Diklat PMKP.
Internal pelaksanaan PMKP. PMKP
Diklat PMKP
Melaksanakan Terlaksananya Pelaksanaan kegiatan
diklat PMKP. diklat PMKP. diklat PMKP.
Memonitor dan Hasil monitoring Pertemuan pembahasan
mengevaluasi dan evaluasi monitoring dan evaluasi
pelaksanaan diklat pelaksanaan diklat pelaksanaan diklat
PMKP. PMKP. PMKP.

F. Peningkatan Mutu Identifikasi resiko Tersusun Pertemuan pembahasan

Mutu Pelayanan pelayanan identifikasi resiko identifikasi resiko
Pelayanan Laboratorium laboratorium. pelayanan pelayanan laboratorium.
Laboratorium ditingkatkan laboratorium.
oleh petugas.

Analisis resiko Terkumpul Pertemuan pembahasan

dan tindak analisis resiko catatan analisis.
lanjutnya. pelayanan
laboratorium.
Pengendalian Terkendalinya Protap dan Pelaksanaan
bahan berbahaya bahan berbahaya pengendalian bahan
dan beracun di dan beracun di berbahaya
laboratorium. laboratorium
 Pemantauan Terpantau Protap dan pelaksanaan
penggunaan APD penggunaan APD penggunaan APD.
di laboratorium. di laboratorium.
Pelaksanaan Terlaksananya Pembahasan pelaksanaan
pemantapan mutu pemantapan mutu mutu internal.
internal. internal.
Pelaksanaan Terlaksananya Pembahasan pelaksanaan
pemantapan mutu pemantapan mutu mutu eksternal.
eksternal. eksternal.
G. Peningkatan Mutu Identifikasi resiko Tersusun Pertemuan pembahasan
Mutu Pelayanan Obat pelayanan obat. identifikasi resiko identifikasi resiko
Pelayanan Obat ditingkatkan pelayanan obat. pelayanan obat.
oleh petugas

Analisis resiko Terkumpul Pertemuan pembahasan

dan tindak analisis resiko catatan analisis.
lanjutnya. pelayanan obat.
Pemantauan Terjaganya Monitoring kebersihan
kebersihan kebersihan saat saat menyediakan obat.
penyediaan obat. penyediaan obat.
H. Peningkatan Mutu Monitoring Hasil monitoring Pertemuan pembahasan
Mutu Pelayanan pelaksanaan pelaksanaan monitoring kegiatan
Pelayanan ANC prosedur ANC. kegiatan ANC ANC.
ANC ditingkatkan
oleh petugas
Meningkatkan Meningkatnya Pelatihan deteksi dini
kemampuan kemampuan resiko persalinan dan
deteksi dini resiko deteksi dini resiko melakukan drill.
persalinan. persalinan.

Meningkatkan Meningkatnya Protap rujukan dan

kemampuan kemampuan melaskanakan rujukan
dalam dalam sesuai protap.
mempersiapkan mempersiapkan
rujukan dari rujukan dari
rumah, dan dari rumah, dan dari
Puskesmas ke Puskesmas ke
Rumah Sakit. Rumah Sakit.
VII.JADWAL KEGIATAN (UNTUK RENCANA SATU TAHUN)

NO RINCIAN 2018
KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES
1 Memilih dan
menetapkan
indikator mutu
pelayanan
klinis, Sasaran X
Keselamatan
Pasien, dan
menyusun
profil indikator.
2 Menyusun
panduan
penilaian
X
kinerja
pelayanan
klinis.
3 Mencatat data
melalui sensus X X X X X X X X X X X
harian.
4 Melaksanakan
penilaian
kinerja X X X X
pelayanan
klinis.
5 Melakukan
analisis kinerja
X X X X
pelayanan
klinis.
6 Melaksanakan
tindak lanjut
hasil analisis
X X X X X X X X X
kinerja
pelayanan
klinis.
7 Membuat
panduan sistem
pencatatan dan
pelaporan X
insiden
keselamatan
pasien (IKP).
8 Memonitor
capaian sasaran
X X X X
keselamatan
pasien.
9 Melaksanakan
pencatatan dan
pelaporan X X X X X X X X X X X
sentinel, KTD,
dan KNC.
10 Melakukan
X X X X X X X X X X
tindak lanjut.
11 Melaksanakan
identifikasi
X
resiko
pelayanan obat.
12 Melakukan
analisis resiko X X X X
pelayanan obat.
13 Menyusun
rencana tindak X X X X
lanjut.
14 Melaksanakan
tindak lanjut. X X X X X X X X

15 Menyusun
panduan
seleksi dan
evaluasi X
kontrak /
perjanjian
kerja.
16 Melaksanakan
evaluasi
kontrak / X X X X
perjanjian
kerja.
17 Menyusun
rencana Diklat X
PMKP.
18 Melaksanakan
diklat PMKP. X X X X

19 Memonitor dan
mengevaluasi
X X X
pelaksanaan
diklat PMKP.
20 Identifikasi
resiko
X
pelayanan
laboratorium.
21 Analisis resiko
dan tindak X X X X
lanjutnya.
22 Pengendalian
bahan
X X X X X X X X X X X X
berbahaya dan
beracun di
 laboratorium.

23 Pemantauan
penggunaan
X X X X X X X X X X X X
APD di
laboratorium.
24 Pelaksanaan
pemantapan X X X X
mutu internal.
25 Pelaksanaan
pemantapan X X X X
mutu eksternal.
26 Identifikasi
resiko X
pelayanan obat.
27 Analisis resiko
dan tindak X X X X
lanjutnya.
28 Pemantauan
kebersihan
X X X X
penyediaan
obat.
29 Monitoring
pelaksanaan X X X X
prosedur ANC.
30 Meningkatkan
kemampuan
deteksi dini X X X X X X X X X X X X
resiko
persalinan.
31 Meningkatkan
kemampuan
dalam
mempersiapkan
X X X X X X X X X X X X
rujukan dari
rumah, dan dari
Puskesmas ke
Rumah Sakit.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan dengan pelaporan hasil – hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Sensus harian indikator mutu dan pelaporan dilakukan setiap bulan.
2. Dilakukan pencatatan dan pelaporan indikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja.
3. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan
oleh ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas dan didistribusikan kepada unit – unit
terkait untuk ditindaklanjuti.
4. Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh
ketua PMKP kepada Kepala Puskesmas.