SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Mutia Sari

Tempat / Tanggal lahir : Langsa/ 4 April 2019
Alamat : Jalan Kenari Nomor 8 Kelurahan Kota Kecamatan Babussalam Kabupaten
Aceh Tenggara Provinsi Aceh
Nomor Tlp / HP : 08116570404
Jabatan yang dilamar : Petugas Aviation Security
Pendidikan Terakhir : Tamatan SMA
Perguruan Tinggi :

Sehubungan dengan pengumuman Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian

Perhubungan Republik Indonesia tahun 2019, bersama ini menyampaikan permohonan untuk melamar
bekerja di Kementerian Perhubungan Republik Indonesia dengan menyatakan sesungguhnya saya:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri dan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak atau sedang berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri dan tidak
pernah diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri.
4. Tidak akan mengundurkan diri jika dinyatakan diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
Kementerian Perhubungan Republik Indonesia dan bersedia mengganti kerugian Negara jika saya
mengundurkan diri.
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) atau atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Saya
bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala konsekuensi berdasarkan hukum
yang berlaku, jika dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Tempat : Kutacane
Tanggal : 20 November 2019
Yang membuat pernyataan

( Mutia Sari)