KANKER PAYUDARA

Daniel F. Hayes, Marc E. Lippman

Kanker payudara merupakan proliferasi malignan dari sel epitel yang membatasi duktus atau
lobulus dari payudara. Pada tahun 2017, terdapat 247.000 kasus invasif dan 61.000 kasus kanker
payudara in situ dan 41.000 kematian yang terjadi di Amerika Serikat. Sebagai tambahan 2.000
laki-laki terdiagnosa kanker payudara. Keganasan epitelial dari payudara merupakan penyebab
paling umum pada kanker wanita (tidak termasuk kanker kulit), yaitu sekitar sepertiga dari semua
kasus kanker pada wanita. Sebagai hasil dari perkembangan terapi dan deteksi dini, angka
mortalitas kanker payudara mulai menurun secara substansial di Amerika Serikat. Bab ini tidak
akan mempertimbangan keganasan yang langka di payudara, seperti sarcoma dan limpoma, tapi
fokus pada kanker epitelial.

EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Kanker payudara pada prinsipnya merupakan penyakit yang terjadi pada wanita yang lebih tua.
75% dari semua kanker payudara terjadi pada wanita usia > 50 tahun. Rasio wanita : laki adalah
150 : 1. Ini juga merupakan penyakit yang bergantung pada hormone. Wanita dengan ovarium
yang tidak berfungsi, atau yang mengalami menopause awal, dan tidak pernah mendapatkan terapi
kombinasi estrogen / progesterone, memiliki kemungkinan lebih kecil mengalami kanker payudara
jika dibandingkan dengan wanita yang mempunyai riwayat menstruasi yang normal. Data angka
kejadian dibanding usia untuk kanker payudara menunjukan 2 komponen : peningkatan garis lurus
sesuai dengan usia tapi ada penurunan yang tajam pada awal usia menopause. Panjang siklus
menstruasi – terutama sebelum terjadinya kehamilan pertam yang cukup bulan- merupakan
komponen yang penting dari resiko total kanker payudara. Resiko kanker payudara meningkat
pada wanita dengan menarche awal, kehamilan pertama cukup bulan yang terlambat, dan
menopause yang terlambat. Tiga faktor ini merujuk pada sekitar 70 – 80 % variasi frekuensi kanker
payudara di Negara yang berbeda. Durasi dari perawatan maternal juga memiliki korelasi dengan
penurunan resiko independen dari paritas maupun usia kehamilan pertama cukup bulan.
Variasi internasional dan statistic imigrasi dari angka kejadian memberikan wawasan tentang
karsinogenesis hormonal. Wanita hidup sampai usia 80 tahun di Amerika Utara memiliki
kesempatan 1: 9 untuk terjadinya kanker payudara invasif. Wanita Asia secara tradisional memiliki
1/5 sampai 1/10 resiko kanker payudara pada wanita di Amerika Utara atau Eropa Barat. Akan
tetapi dengan adanya pergeseran dari sistem pertanian menuju ke ekonomi industri, dan pada
populasi imigrasi, wanita Asia yang modern, dengan lingkungan hidup yang kebaratan mempunyai
resiko yang sama dengan orang Barat.
Sekiranya, perbedaan ini sekunder terhadap menstruasi, paparan yang berhubungan dengan
estrogen intrinsic, riwayat. Akan tetapi, perbedaan pada diet juga telah terimplikasi, meskipun
peran diet dalam etiologi kanker payudara masih kontroversi. Disamping adanya hubungan
asosiatif antara intake total kalori dan lemak dengan resiko kanker payudara, peran yang terperinci
dari lemak dalam diet masih belum bias dibuktikan dan sebenarnya bersilangan dengan riwayat
menstruasi dan paparan estrogen.
Obesitas sentral merupakan faktor resiko baik terjadinya maupun rekuren dari kanker
payudara. Intake alkohol sedang juga resiko melalui mekanisme yang tidak diketahui. Suplemen
asam folat tampaknya memodifikasi resiko pada wanita pengguna alkohol tapi tidak pada wanita
bukan pengguna alkohol. Rekomendasi pantang alkohol juga harus mempertimbangkan ada
tekanan sosial dan kemungkinan efek kardioprotektif dari konsumsi alkohol sedang. Penggunaan
aspirin dosis rendah secara kronis berhubungan dengan penurunan kejadian kanker payudara.
Depresi juga berhubungan baik dengan terjadinya maupun rekuren dari kanker payudara.
Penggunaan hormon wanita eksogen juga berperan dalam angka kejadian kanker payudara.
Penggunaan kontrasepsi oral menyebabkan sedikit peningkatan resiko kanker payudara. Akan
tetapi, resiko ini lebih seimbang dalam menghindari kehamilan yang tidak diinginkan dan efek
protektif terhadap kanker epitel ovarium dan endometrium.
Terapi pengganti hormon (Hormon Replacement Therapy / HRT) dengan progestin dan
estrogen terkonjugasi meningkatkan resiko kanker payudara dan kejadian kardiovaskular yang
tidak diinginkan, akan tetapi menurunkan resiko fraktur tulang dan kanker kolorektal. Tampak
lebih banyak kejadian negative dengan HRT; 6 – 7 tahun penggunaan HRT meningkatan resiko
kanker payudara hampir dua kali lipat. Akan tetapi administrasi hanya estrogen terkonjugasi
(terapi pengganti estrogen pada wanita dengan histerektomi) menunjukkan tidak adanya
peningkatan yang signifikan pada angka kejadian kanker payudara. Oleh karena itu ada
kekhawatiran serius HRT jangka panjang, terutama dengan kombinasi progestin, pada penyakit
kardiovaskular dan kanker payudara. Tidak ada data yang tersedia tentang bentuk yang lebih tidak
poten dari pengganti estrogen, seperti estrogen bioequivalen yang ditemukan dikedelai, tidak boleh
digunakan secara rutin sebagai pengganti. Penurunan cepat dari wanita dengan HRT menyebabkan
penurunan angka kejadian kanker payudara. HRT pada wanita yang sebelumnya telah didiagnosa
kanker payudara, terutama dengan subtype yang mengekspresikan reseptor estrogen,
meningkatkan angka rekuren.
Sebagai tambahan untuk faktor lainnya, radiasi merupakan faktor resiko pada wanita yang
lebih muda. Wanita sebelum usia 30 tahun yang telah terpapar radiasi dalam bentuk multiple
fluoroscopies (200–300 cGy) atau untuk terapi penyakit Hodgkin (>3600 cGy) memiliki
peningkatan resiko kanker payudara, dimana paparan radiasi setelah usia 30 tahun mempunyai
efek karsinogenik yang minimal pada payudara.

PERTIMBANGAN GENETIK
Genetik dari kanker payudara membutuhkan pengertian tentang perbedaan antara turunan,
perbedaan genetic germline antar individu dan didapat, perubahan genetik somatic dalam kanker.
Yang awal sering disebut dengan Single Nucleotide Polymorphism (SNPs), jika deleterious, dapat
menyebabkan rentan terhadap berkembangnya kanker dan / atau respon pasien terhadap atau
toksisitas dari terapi yang diberikan (farmakogenetik). Perubahan genetik somatic yang tidak
diturunkan, termasuk mutasi, amplifikasi, delesi, translokasi, dan lainnya, bertanggung jawab
untuk sifat malignan dari kanker termasuk proliferasi yang tidak terbatas, dan ekstravasasi dari
satu titik dan migrasi dan menunjukan metastase ke lainnya.
Kanker payudara merupakan penyakit klonal. Satu atau lebih sel bertransformasi, yang
biasanya muncul karena kombinasi dari suseptibilitas germline turunan dan dan lingkungan yang
mendorong terjadinya perubahan somatic, yang pada akhirnya dapat menjukkan potensi keganasan
secara penuh. Oleh karena itu, kanker payudara mungkin ada untuk waktu yang lama baik sebagai
penyakit non invasif atau sebagai penyakit invasif tapi tidak metastase. Fakta ini memiliki
ramifikasi klinis yang signifikan, termasuk overdiagnosis dari kanker yang secara biologis non
malignan tapi secara anatomi tampak.

Suseptibiltas Genetik Germline. Meskipun riwayat keluarga merupakan faktor yang penting,
sebagian besar wanita dengan peningkatan resiko karena adanya anggota keluarga yang memiliki
kanker payudara tampak berhubungan dengan suseptibitas germline multi-gen dan/atau paparan
yang hampir sama terhadap faktor resiko lingkungan/gaya hidup. Tidak lebih dari 10% kanker
payudara dapat dihubungkan secara langsung dengan SNPs germline tunggal. Akan tetapi jika ada,
resiko relative dan absolut untuk berkembang menjadi kanker payudara sangat tinggi.
BRCA1 telah teridentifikasi pada lokus kromosomal 17q21; gen ini mengkode zinc finger
protein, dan fungsi produk protein seperti faktor transkripsi dan terlibat dalam perbaikan gen.
Wanita yang mewarisi mutasi alel dari gen ini yang berasal dari salah satu orang tuanya, paling
sedikit 60 – 80% mengalami kanker payudara dan sekitar 33% mengalami kanker ovarian. Kanker
yang berasal dari pasien dengan BRCA1 termutasi hampi secara eksklusif tidak memiliki reseptor
estrogen dan progesterone (ER, PgR) dan human epidermal receptor 2 (HER2) (yang disebut
dengan kanker payudara “triple negative”), dan sekitar 20% wanita dengan kanker payudara triple
negative akan positif untuk deleterious germline BRCA1 SNPs. Resiko kanker payudara lebih
tinggi pada wanita yang lahir setelah tahun 1940, kemungkinan karena adanya efek promosi dari
faktor hormonal. Laki-laki yang memiliki mutasi alel dari gen mengalami peningkatan angka
kejadian kanker prostat dan payudara
BRCA2, yang terdapat pada kromosom 13q12, juga berhubungan dengan meningkatnya angka
kejadian kanker payudara pada wanita. Perlu diketahui bahwa kanker yang berasal dari BRCA2
lebih mungkin positif ER, jika dibandingkan dengan yang karena BRCA1, dimana hampir secara
universal negative ER, PgR, HER2. Laki-laki dengan BRCA2 deleterious SNPs mempunyai resiko
yang tinggi untuk kanker payudara, meskipun sebagian besar kanker payudara pada laki-laki tidak
terjadi pada laki-laki dengan mutasi BRCA2, resiko kanker payudara pada laki-laki yang
mempunyai mutasi BRCA2 lebih rendah dibandingkan dengan pada wanita yang yang memiliki
kelainan genetik ini.
Mutasi germline pada BRCA1 dan BRCA2 dapat dideteksi pada tes darah dari leukosit yang
bersirkulasi normal. Akan tetapi, sebagian besar ahli tidak merekomendasikan tes ini untuk semua
wanita, karena angka germline SNPS pada gen ini cukup rendah (dibawah 1%) pada populasi
umum dan tes ini tidak 100% akurat. Dan juga tidak jarang mengidentifikasi VUS (Variants of
Unknown Significance) yang mungkin meningkatkan kecemasan pasien tanpa adanya batas yang
jelas dari rekomendasi tentang manajemennya. Panduan konsesus tentang siapa yang harus dites
termasuk pasien dengan kanker payudara triple negative dan pasien dengan kanker payudara
kontralateral atau mempunyai anggota keluarga tingkat pertama (ibu, ayah, dan saudara
perempuan) yang memiliki kanker payudara. Semua laki-laki dengan kanker payudara juga harus
dites. Beberapa panduan juga menyarankan tes dilakukan pada keturunan Ashkenazi, karena angka
kejadian mutasi BRCA1 spesifik pada populasi ini sekitar 2%. Pasien dengan mutasi ini sebaiknya
dikonseling secara benar.
Lebih dari 5 tahun, panel dari gen germlinetelah ditawarkan sebagai tambahan pada BRCA1
dan BRCA2. Ini termasuk gen yang diketahui menjadi faktor resiko untuk kanker payudara jika
individu menunjukan deleterious SNPs, termasuk p53, PTEN, dan PALB1. Akan tetapi beberapa
gen lainnya termasuk panel ini tidak terlalu dipahami, sehingga lebih tidak jelas bagaimana
mengkonseling individu yang terpengaruh.

Perubahan Genetik Somatik pada Kanker Payudara. Abnormalitas pada gen ini bias didapat,
sehingga menyebabkan kanker payudara dan sifat sepsifiknya. Penyebab spesifik dari mutasi ini
pada kanker payudara secara umum tidak diketahui. Mutasi p53 ada pada sekitar 40% kanker
payudara sebagai defek yang didapat. Mutasi yang didapat pada PTEN terjadi sekitar 10% dari
kasus. Mutasi BRCA1 pada kanker payudara primer sporadic belum pernah dilaporkan. Akan
tetapi penurunan ekspresi BRCA1 mRNA (kemungkinan melalui gene methylation) dan lokasi
selular abnormal dari protein BRCA1 telah ditemukan pada beberapa kanker payudara. Hilang
hetereozigositas dari BRCA1 dan BRCA2 menunjukkan bahwa aktivitas penekan tumor mungkin
tisak aktif pada kasus kanker payudara sporadic.
Sekitar 80% dari semua kasus kanker payudara memiliki overexpress ER. Banyak dari kanker
ini memberikan respon terhadap terapi antiestrogen. Peningkatan ekspresi dominant oncogene
erbB2, biasanya karena amplifikasi, terjadi pada sekitar seperempat kasus kanker payudara.
Produk dari gen ini HER2, berkontribusi dalam transformasi epitelium payudara manusia. HER2
merupakan target yang efektif terapi sistemik.
Berbagai macam mutasi “driver” yang didapat lainnya telah teridentifikasi pada kanker
payudara sporadic dengan major sequencing consortia. Mutasi aktif pada gen yang mengkode ER
(ESR1) telah dilaporkan terjadi pada sekitar 20% kanker payudara metastase setelah terapi
endokrin sebelumnya, tapi hampir tidak pada kanker primer yang belum diobati sebelumnya.
Hampir sama, mutasi aktif pada erb2 dilaporkan pada 3-5% kanker payudara. Kedua temuan ini
mungkin mempunyai implikasi terapeutik. Banyak entitas akademis dan komersial yang
menunjukkan exon sequencing untuk ini dan banyak kemungkinan mutasu lainnya baik dalam
biopsy tumor atau pada DNA yang bersirkulasi yang berasal dari tumor. Tetapi sayangnya,
sebagian besar terjadi tidak lebih dari 5% kasus. Lebih jauh lagi, selain tidak berhubungan dengan
agen target terapeutik, atau abnormalitas yang berhubungan dengan respon terhadap agen di
penyakit lainnya, tapi sekarang tidak pada kanker payudara. Oleh karena itu, “personalized
medicine“ untuk sekarang merupakan mimpi dibandingkan kenyataan.
PREVENSI KANKER PAYUDARA
Salah satu alasan utama menentukan resiko adalah untuk mengembangkan dan
mengaplikasikan strategi pencegahan yang efektif. Hal ini bias berupa perubahan gaya hidup atau
operasi atau intervensi farmakologis. Untuk saat ini, meskipun diet dan olah raga merupakan
pendekatan yang direkomendasikan untuk hidup sehat, tidak bukti yang menujukan penurunan
resiko kanker payudara pada wanita secara spesifik. Menghindari HRT kombinasi
estrogen/progestin menghindari peningkatan resiko kanker payudara yang berhubungan dengan
HRT.
Penghilangan profilaktik (Prophylactic removal) dari payudara merupakan strategi
pencegahan yang efektif, meskipun biasanya tidak dapat diterima. Matektomi profilaktik bilateral
menrunkan resiko angka kejadian dan mortalitas kanker payudara lebih dari 95%. Karena payudara
bukan merupakan organ yang encapsulated, beberapa jaringan payudara normal selalu disisakan,
oleh karena itu wanita yang menjalani masektomi profilaktik masih memiliki resiko berkembangan
kanker payudara baru. Karena efek sampingnya pada seksualitas, kosmetik, dan menyusui,
pendekatan ini dianggap tidak cocok untuk wanita dengan resiko rata-rata.
Pemberhentian mens dan/atau tujuan lainnya mengurangi paparan estrogen, seperti inhibisi
aromatase pada wanita postmenopause, dan penggunaan SERMs (selective estrogen receptor
modulators) tamoxifen san raloxifene merupakan metode yang efektif untuk menurunkan resiko
kanker payudara. Chemoprevention dengan SERMs atau inhibisi aromatase menurunkan resiko
kanker payudara positif ER sekitar sepertiga sampai setengah, meskipun tidak mempunyai efek
pada kanker payudara negative ER yang lebih letal. Salpingo-oophorectomy dan oophorectomy
bilatertal profilaktik, yang sering dilakukan pada wanita dengan resiko genetik tinggi (seperti
mereka yang mewarisi BRCA1/2 deleterious SNPs) juga menurunkan resiko kanker payudara.

SKRINING UNTUK KANKER PAYUDARA

Review terbaru oleh ACS (American Cancer Society) mendukung persepsi bahwa skrining
mammografi mengurangi mortalitas kanker payudara sekitar seperempat sampai sepertiga pada
wanita usia ≥50 tahun. Data untuk penurunan relatif pada mortalitas kanker payudara usia 40
sampai 50 tahun hampir sama positifnya; akan tetapi, karena angka kejadian kanker payudara lebih
rendah pada wanita usia lebih muda, jumlah wanita yang selamat lebih rendah dibandingkan pada
yang usia lebih tua, dan karena mereka mempunyai payudara yang lebih padat, oleh karena itu
lebih banyak ditemukan temuan positif palsu dan faktor prediktis positifnya lebih rendah.
Skrining mamografi dan deteksi dini lebih mungkin mendeteksi tumor pada tahap yang cocok
untuk terapi local konservatif. Teknologi yang lebih baik, termasuk digitized mammography, rutin
menggunakan tampilan pembesaran, dan kemapuan lebih hebat dalam interpretasi mammografik,
telah meningkatkan akurasi dari mammografi. Teknik diagnostic baru MRI (magnetic resonance
spectroscopy), PET (positron emission tomography), dan lainnya memiliki sensitifitas yang lebih
tinggi, tapi spesifisitasnya kadang lebih rendah. Beberapa penulis menunjukkan kekhawatiran
tentang diagnostik kanker secara anatomi yang mungkin tidak signifikan secara biologis,,
meningkatkan terjadinya overdiagnosis dan treatmen. Sejak tidak ada teknologi baru yang
menunjukkan lebih superior dari mammografi dalam hal menurunkan mortalitas, skrining wanita
dengan resiko standar menggunakan teknik lainnya selain mammografi tidak direkomendasikan.
Skrining dengan teknik yang lebih sensitive tapi kurang spesifik, terutama MRI,
direkomendasikan untuk wanita dengan resiko genetik, seperti karier BRCA1 atau BRCA2 atau
mereka dengan sindrom Li-Fraumeni, Cowden’s, atau sindrom Bannayan-Riley-Ruvalcaba;
anggota keluarga tingkat pertama dari wanita dengan kanker yang belum pernah dites sebelumnya;
wanita dengan riwayat terapi radiasi pada dada usia antara 10 dan 30 tahun; atau wanita dengan
resiko kanker payudara sedikitnya 20%. Pada wanita-wanita ini hasil prediktif MRI positif lebih
tinggi karena lebih tingginya angka kejadian kanker dan banyak dari mereka yang
mempertimbangkan masektomi profilaktik sebagai alternative, oleh karena itu rendahnya
spesifisitas dan resiko positif palsu masih dapat diterima.
Penelitian tidak menujukkan keuntungan individu yang jelas dari pemeriksaan sendiri atau
pemeriksaan fisik payudara yang dilakukan tenaga kesehatan professional. Karena kurangnya
bukti, pemeriksaan payudara sendiri dan pemeriksaan klinis payudara yang regular tidak
direkomendasikan. Akan tetapi, setiap wanita harus familiar dengan bagaimana bentuk normal
payudara mereka dan melaporkan ke tenaga kesehatan jika ada perubahan. Dan lagi, karena
payudara merupakan tempat yang sering terjadinya malignansi yang fatal pada wanita,
pemeriksaan payudara merupakan pemeriksaan yang penting dari pemeriksaan fisik. Meskipun
kanker payudara pada laik-laki jarang, lesi unilateral harus dievaluasi dengan sikap yang sama
pada wanita, dengan mengetahui bahwa ginekomastia pada laki-laki kadang dapat terjadi unilateral
dan sering asimetris.

EVALUASI MASSA PAYUDAR PADA LAKI-LAKI DAN WANITA

Secara virtual semua kanker payudara didiagnosa dengan biopsy dari nodul yang terdeteksi baik
melalui mammogram atau dengan palpasi. Algoritmanya telah dikembangkan untuk meningkatkan
kemungkinan diagnosa kanker payudara dan mengurangi frekuensi biopsy yang tidsk diperlukan.

MASSA PAYUDARA YANG TERPALPASI

Jika pasien memiliki abnormalitas payudara yang menjadi perhatian tenaga kesehatan, atau jika
lesi didapatkan saat pemeriksaan rutin, perhatian yang benar perlu diberikan untuk memastikan
evaluasi dan terapi yang tepat. Lesi dengan bentuk tertentu kemungkingan besar merupakan
cancerous. Hal ini termasuk massa yang tidak nyeri, dan yang paling penting, massa yang keras,
irregular, terutama jika terhubung atau terfiksir dengan dinding dada yang mendasari. Kontrasnya,
jika memiliki bentuk kistik pada pemeriksaan fisik atau terdapat nyeri, kemungkinan lebih tidak
malignan. Akan tetapi, tidak ada temuan positif atau negative yang akurat. Mammogram negative
dengan adanya benjolan persisten pada payudara tidak menyingkirkan kemungkinan malignan.
Temuan payudara yang persisten dan menjadi perhatian sebaiknya dirujuk ke spesialis payudara
yang berpengalaman.
Pada wanita premenopause, lesi samar-samar atau tidak mencurigakan pada pemeriksaan fisik
harus diperiksa ulang dalam 2 – 4 minggu, selama fase folikular siklus menstruasi. Siklus hari ke
5 – 7 merupakan waktu yang paling baik untuk melakukan pemeriksaan payudara. Massa dominan
pada wanita postmenopause atau massa dominan yang menetap setelah siklus menstruasi pada
wanita premenopause sebaiknya dirujuk ke spesialis payudara yang berpengalaman untuk evaluasi
lebih lanjut, termasuk biopsy jika diperlukan.
Ada beberapa poin yang penting untuk mencapai pohon penetapan keputusan manajemen.
Pertama, analisis faktor resiko bukan bagian dari struktur penetapan keputusan. Tidak ada
serangkai faktor resiko, yang ada atau tidaknya, dapat digunakan untuk menyingkirkan biopsy.
Kedua, aspirasi jarum halus (fine needle aspiration) sebaiknya hanya digunakan oleh pusat yang
telah terbukti kemampuannya dalam mendapatkan specimen dan menganalisanya. Pasien dan
dokter harus sadar akan 1% resiko negative palsu. Ketiga, teknologi tambahan seperti MRI,
ultrasound, sestamibi imaging tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diperlukannya biopsy;
meskipun dalam situasi yang tidak umum mereka dapat menimbulkan biopsy.

MAMMOGRAM ABNORMAL
Mammografi diagnostik, yang dilakukan setelah terdeteksi abnormalitas yang terpalpasi, tidak
boleh disamakan dengan mammografi skrining, yang dilakukan pada wanita asimptomatik dengan
tidak adanya abnormalitas yang terdeteksi sebelumnya. Mammografi diagnostik ditujukan untuk
mengevaluasi seluruh payudara sebelum biopsy dilakukan atau kadang-kadang merupakan bagian
dari strategi triple-test untuk menyingkirkan biopsy segera.
Abnormalitas tak kentara yang pertama kali dideteksi dengan mammografi skrining sebaiknya
dievaluasi secara hati-hati dengan compression atau magnified views. Abnormalitas ini termasuk
mikrokalsifikasi bercabang, berkelompok, heterogen dan linear; densitas (terutama jika
speculated); dan adanya distorsi arsitektural yang baru atau membesar. Pada beberapa lesi yang
tidak teraba, ultrasound mungkin berguna baik untuk mengidentifikasi kista atau untuk memandu
biopsy. Jika tidak ada lesi yang terpalpasi dan studi mammografi menunjukkan benign secara
tegas, pasien sebaiknya melakukan follow up rutin sesuai usia pasien. Jika lesi mammografi tidak
teraba mempunyai indeks kecurigaan yang rendah, mammografi follow up diperlukan dalam 3-6
bulan. Akan tetapi, tidak dapat ditekankan terlalu kuat bahwa adanya benjolan payudara dengan
mammogram negative tidak menyingkirkan kanker, dan jika menetap atau membesar selama
follow up, pasien sebaiknya dirujuk ke spesialis payudara yang lebih berpengalaman.

MASSA PAYUDARA PADA WANITA HAMIL ATAU MENYUSUI

Selama kehamilan, payudara berkembang dalam pengaruh estrogen, progesterone, prolactin, dan
human placental lactogen. Laktasi ditekan oleh progesterone, yang menghambat efek prilaktin.
Setelah melahirkan, laktasi dirangsang oleh menurunya level progesterone, sehingga
menyebabkan efek prolactin tidak dihambat. Perkembangan massa dominan selama kehamilan
atau menyusui sebaiknya tidak dihubungkan dengan perubahan hormonal. Massa dominan pada
wanita hamil harus diobati sama seperti dengan pada yang lainnya. Kanker payudara terdapat pada
1 setiap 3000 – 4000 kehamilan. Pada tahapannya, kanker payudara pada pasien hamil tidak ada
bedanya dengan kanker payudara premenopause pada pasien tidak hamil. Akan tetapi, wanita
hamil biasanya memiliki penyakit yang lebih lanjut karena signifikan dari massa payudara tidak
dipertimbangkan sepenuhnya dan / atau karena stimulasi hormon endogen. Benjolan persisten di
payudara wanita hamil atau menyusui tidak dapat dihubungkan dengan perubahan benign
berdasarkan penemuan fisik; pasien seperti ini sebaiknya dirujuk lebih lanjut untuk evaluasi
diagnostik.

MASSA PAYUDARA BENIGN

Hanya sekitar 1 dari setiap 5 – 10 biopsi payudara yang mengarah ke diagnose kanker, meskipun
angka biopsy positif bervariasi di setiap negara dan seting klinis yang berbeda. Perbedaan ini
mungkin berhubungan dengan interpretasi, pertimbangan medikolegal, dan ketersediannya
mammogram. Mayoritas yang luas dari massa payudara benign disebabkan karena perubahan
“fibrokistik”, istilah deskriptif untuk kista berisi cairan kecil dan hyperplasia jaringan fibrous dan
epitelial sederhana. Subset pada wanita dengan proliferasi sel duktal atau lobular (sekitar 30%
pasien), terutama sebagian kecil (3%) dengan hyperplasia atipikal, mempunyai resiko empat kali
lipat lebih besar berkembang jadi kanker payudara dibandingan dengan wanita yyang tidak pernah
biopsy. Peningkatan resiko sekitar sembilan kali lipat untuk wanita pada kategori ini yang
mempunyai relatif tingkat pertama yang terkena. Oleh karena itu follow up hati-hati untuk pasien
ini diperlukan. Secara kontras, pasien dengan biopsy benign tanpa hyperplasia atipikal memiliki
resiko yang kecil dan dapat diikuti secara rutin.

STAGING
Staging yang benar dari pasien kanker payudara sangat penting. Tidak hanya menunjukan
prognosis yang akurat, tetapi pada beberapa kasus, keputusan terapi sebagian besar berdasarkan
klasifikasi TNM (Tumor primer, nodus regional, metastase). Perbandingan dengan berbagai
riwayat harus dipertimbangkan dengan hati-hati, karena staging telah berubah beberapa kali dalam
20 tahun terakhir ini. Staging yang sekarang kompleks dan menyebakan perubahan signifikan pada
hasil akhir jika dibandingkan dengan sistem staging sebelumnya.

KANKER PAYUDARA NON INVASIF

Kanker payudara berkembang dari berbagai macam perubahan molecular di sel epitelial yang
mengarah kearah lebih malignan. Peningkatan penggunaan mammografi menyebabkan lebih
seringnya diagnosa kanker payudara non invasif. Lesi ini dibagi menjadi 2 grup : ductal carcinoma
in situ (DCIS) dan lobular carcinoma in situ (neoplasia lobular atau LCIS). Manajemen keduanya
masih kontroversi.

Ductal Carcinoma In Situ. Proliferasi sitologis sel epitelial payudara malignan pada duktus
disebut DCIS (ductal carcinoma in situ). Hiperplasia atipikal mungkin sulit dibedakan dari DCIS.
Paling sedikit sepertiga pasien dengan DCIS yang tidak diobati berkembang menjadi kanker
payudara invasif dalam 5 tahun. Akan tetapi, banyak lesi DCIS derajat rendah tidak tampak
berkembang selama beberapa tahun; sehingga banyak pasien yang diterapi berlebihan. Sayangnya,
tidak ada bukti yang diandalkan yang dapat membedakan antara pasien yang membutuhkan terapi
dan pasien yang mungkin aman untuk diobservasi.
Untuk beberapa tahun, standar terapi DCIS adalah masektomi. Meskipun tidak ada studi yang
membandingkan terapi mempertahankan payudara dengan masektomi, angka survival 100%
menunjukkan bahwa terapi mempertahankan payudara merupakan strategi yang memuaskan.
Terapi mempertahankan payudara sendiri mungkin dapat diterima. Akan tetapi, meskipun
survivalnya identic dengan trial acak membandingkan eksisi luas disertai atau tanpa radiasi, yang
terakhir menyebabkan penurunan substantial angka rekuren local jika dibandingkan dengan hanya
eksisi luas saja. Tambahan tamoxifen atau inhibitor aromatase (AI) pada regimen terapi operasi /
radiasi DCIS meningkatkan kontrol local. Akan tetapi, pada trial yang lebih besar membandingkan
keduanya di DCIS, anatrozole tidak meningkatkan distant disease free atau survival secara
keseluruhan dibandingkan dengan tamoxifen.
Beberapa prognosis mungkin membanti mengidentifikasi pasien dengan resiko tinggi rekuren
local setelah lumpektomi sendiri maupun lumpektomi yang disertai terapi radiasi, dan akhirnya
mungkin menyediakan indikasi mastektomi. Hal ini termasuk penyakit yang luas; usia < 40; dan
ciri sitologik seperti nekrosis, derajat nuclear yang buruk, dan subtype komedo dengan ekspresi
berlebihan dair erbB2. Singkatnya, layak untuk merekomendasikan operasi mempertahankan
payudara untuk pasien yang mempunyai fokus DCIS terlokalisir dengan batas jelas yang diikuti
dengan radiasi payudara dan tamoxifen atau anatrozole. Untuk pasien DCIS terlokalisir, diseksi
nodus limfe axila tidak diperlukan.
Banyak pertanyan kontroversial tetntang manajemen apa yang optimal ketika ada invasi.
Karena kemungkinan keterlibatan nodus limfe axila (10 – 15%) meskipun lesi primer menunjukan
hanaya invasi mikroskopik, sangat bijaksana untuk mengambil sampel nodus limfe pada semua
pasien dengan derajat invasi apapun. Manajemen lebih lanjut didikte dengan adanya penyebaran
nodal.

Neoplasia Lobular. Proliferasi sitologikal sel malignan pada lobulus disebut neoplasia lobular
(LCIS). Hampir 30% pasien yang mendapat eksisi local adekuat, atau tidak sengaja ditemukan
LCIS, atau biopsy daerah mencurigakan berikutnya berkembang menjadi kanker payudara
(biasanya infiltrating ductal carcinoma) pada 15 – 20 tahun berikutnya. Kanker ipsilateral dan
kontralateral sama umumnya. Oleh karena itu, LCIS mungkin dipertimbangkan sebagai kondisi
premalignant dengan peningkatan resiko yang berhubungan dari kanker payudara berikutnya,
daripada sebagai bentuk keganasan itu sendiri, dan manajemen local yang agresif tampak tak
masuk akal. Pilihan manajemen termasuk observasi hati-hati dengan mammografi rutin atau
kemoprevensi baik dengan SERM atau AI (untuk wanita postmenopause) selama 5 tahun dan juga
berikutnya dilakukan bersamaan mammografi tahunan dan pemeriksaan fisik setengah tahunan.
Opsi ketiga, meskipun tidak lebih efektif dan berhubungan dengan komestik, dan mungkin
emosional, morbiditas adalah masektomi profilaktik bilateral.

TREATMEN
 KANKER PAYUDARA
PERTIMBANGAN BIOLOGIS
Salah satu perkembangan penting dalam pengertian kanker payudara adalah dapat
diklasifikasikan berdasarkan pola ekspresi gen menjadi berbagai macam subtype :
1. Luminal : kanker payudara luminal hampir selalu positif untuk ER dan negative untuk
HER2 amplified. Dibagi menjadi 2 grup :
 Luminal A : Tumor Luminal A mempunyai level ekspresi ER yang paling tinggi dan
juga downstream dari gen dependen ER, seperti PgR. Hampir semuanya negative atau
rendah pada HER2 dan memiliki dorongan proliferative yang rendah. Biasanya
berderajat rendah, dan kemungkinan besar memberikan respon terhadap terapi endokrin,
dan memiliki prognosis yang baik. Lebih tidak responsive terhadap kemoterapi.
 Luminal B : Kanker payudara Luminal B juga berasal dari epitelial luminal, tapi dengan
pola ekspresi gen yang jelas berbeda dari Luminal A. Lebih cenderung negative PgR dan
mempunyai bukti aktifitas proliferative yang lebih tinggi. Mereka juga cenderung
mengekspresikan HER2, tapi tidak sampai pada level yang disebut “HER2
amplified”.Derajatnya lebih tinggi dibandingkan Luminal A. Prognosisnya buruk.
Mungkin lebih sensitive dengan kemoterapi
2. HER2 amplified :Tumor ini mempunyai amplifikasi gen HER2 pada kromososm 17q dan
sering n=menampilkan koamplifikasi dan ekspresi berlebihan dari gen lainnya yang
berdekatan dengan HER2. Riwayatnya, prognosis klinis dari tumor jenis ini buruk. Akan
tetapi, dengan adanya trastuzumab dan terapi target lainnya, hasil akhir klinis dari pasien
positif HER2 meningkat diabanding 20 tahun atau lebih sebelumnya.
3. Basal : Tumor negative ER/PgR dan negative HER2 ini ( disebut triple negative)
dikarakteristikan oleh marker sel basal/ mioepitelial. Cenderung derajat tinggi dan
mengekspresikan sitokeratin 5/6 dan 17 dan juga vimentin, p63, CD10, α-smooth muscle
actin, dan epidermal growth factor receptor (EGFR). Pasien dengan mutasi BRCA1 juga
termasuk dalam subtype molecular jenis ini. Juga mempunyai karakteristik stem cell.
4. Normal Breast-like : Tumor jenis ini mempunyai profil ekspresi gen yang mengingatkan
pada epitelium payudara “normal” nonmalignant. Prognosisnya sama dengan grup Luminal
B. Subtipe ini agak kontroversi dan mungkin menggambarkan sample epitelium mammary
normal yang terkontaminasi.
5. Claudin-low: Kanker ini sering triple negative, tapi mempunyai ekspresi rendah dari protein
sel-sel penghubung termasuk E-cadherin. Sering berhubungan dengan inflitrasi limfatik

PERTIMBANGAN TREATMEN UMUM

Terapi kanker payudara bergantung pada apakah pasien mempunyai atau tidak mempunyai bukti
metastase jauh ( maksudnya di luar payudara, dinding dada, dan nodus limfe regional), seperti
yang terdeteksi oleh scintigraphic, gambaran radiologi dan biopsy. Untuk pasien yang tidak
memiliki bukti adanya metastase jauh, tujuan terapi adalah untuk mengo
Treatment of breast cancer depends on whether the patient does or does not have evidence of
distant (meaning outside the breast, chest wall, and regional lymph nodes) metastases, as
detected by scintigraphic or radiologic imaging and biopsy. For patients with no evidence of
detectable distant metastases, the goal of therapy is cure, or at least substantial survival
prolongation, and is divided into primary and systemic considerations. Primary therapies consist
of surgical and radiation treatments directed toward the breast and locoregional lymph nodes.
These approaches are designed to excise and eliminate the cancer and sterilize unaffected breast
tissue as appropriate. Adjuvant systemic