FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

RUANG APOTEK

UPTD PUSKESMAS BORONG KOMPLEKS

2017
 FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS
Unit Kerja Ruang Farmasi
Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. Ira Ulil Inayah Wahid Koordinator UKP
Anggota A. Mamorina, AMF PJ Ruang Farmasi
Hardiyanti, S. Farm Petugas Ruang Farmasi
Firman, S. Kep Kepala Tata Usaha
Hasrinah, S. Kep (Ners) PJ IGD
Petugas pencatat Meliana, A. Md. Kep
(notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Pelayanan obat di ruang farmasi dimulai dengan:
1. Petugas farmasi menerima resep dari pasien
2. Petugas farmasi menyiapkan obat
3. Petugas farmasi menyerahkan obat kepada pasien
II. Identifikasi failure modes:
No Tahapan Proses Failure Modes
1 Petugas menerima kertas resep dari pasien Salah membaca nama obat
Isi resep tidak lengkap
Petugas tidak memahami instruksi dalam resep
2 Petugas menyiapkan obat Salah mengambil obat (jenis maupun dosis)
Salah menghitung dosis obat
Salah meracik obat
3 Petugas memberi e tiket pada obat Salah menuliskan dosis obat
Salah menuliskan aturan minum obat
4 Petugas menyerahkan obat kepada pasien Salah memberikan jenis obat
Memberikan obat kepada pasien yang salah
Salah menjelaskan cara penggunaan obat

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Untuk mengetahui masalah-masalah yang dapat terjadi dalam proses pelayanan ruang farmasi dan melakukan
langkah-langkah pencegahan sebelum masalah tersebut terjadi
IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
NO TAHAPAN PROSES FAILURE MODES
1 Petugas menerima kertas resep dari Salah membaca nama obat
pasien
Isi resep tidak lengkap
Petugas tidak memahami instruksi
dalam resep (misalnya: pada resep
racikan)
2 Petugas menyiapkan obat Salah mengambil obat (jenis
maupun dosis)
Salah menghitung dosis obat
Salah meracik obat
3 Petugas memberi e tiket pada obat Salah menuliskan dosis obat
Salah menuliskan aturan minum
obat
4 Petugas menyerahkan obat kepada Salah memberikan jenis obat
pasien
Memberikan obat kepada pasien
yang salah
Salah menjelaskan cara
penggunaan obat
AKIBAT
 Memberikan obat yang salah
kepada pasien
 Menambah waktu pelayanan
pasien
 Kesalahan pemberian obat dan
dosis
 Menambah waktu pelayanan
pasien
 Mengakibatkan keracunan,
efek samping, hingga kematian
 Mengakibatkan keracunan,
efek samping, hingga kematian
 Tidak menimbulkan perbaikan
keluhan bagi pasien
 Mengakibatkan keracunan,
efek samping, hingga kematian
 Pasien mengkonsumsi obat
dengan dosis yang tidak tepat
 Tidak menimbulkan perbaikan
 Keracunan obat
 Pasien menderita efek samping
pengobatan
 Efek samping obat
 Tidak ada perbaikan
 Obat dikonsumsi pasien lain
 Obat digunakan dengan cara
atau area yang salah sehingga
menimbulkan efek samping
atau rekasi
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan

(kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Petugas menerima Salah membaca nama  Memberikan obat Tulisan dokter Memberitahu
kertas resep dari obat yang salah kepada tidak jelas dokter untuk
pasien pasien Petugas tidak teliti menuliskan resep
dengan tulisan
yang mudah
dibaca dan
dipahami
Isi resep tidak lengkap  Menambah waktu Dokter terburu- Petugas yang
pelayanan pasien buru menuliskan mendampingi
resep karena dokter menuliskan
antrian pasien identitas pasien
banyak secara lengkap
Dokter lupa pada kertas resep
menuliskan isi Petugas yang
resep secara mendampingi
lengkap dokter mengecek
kembali
kelengkapan resep
sebelum
menyerahkan
resep kepada
pasien/
keluarganya
Petugas tidak  Kesalahan Petugas yang Pelayanan di
memahami instruksi pemberian obat menerima resep ruang farmasi
dalam resep dan dosis bukan lulusan harus dilakukan
(misalnya: pada resep  Menambah waktu sekolah farmasi oleh tenaga yang
 racikan) pelayanan pasien dan tidak pernah kompeten yaitu
mendapatkan lulusan farmasi
pelatihan
mengenai cara
penyediaan obat
2 Petugas menyiapkan Salah mengambil obat  Mengakibatkan Ketidaktelitian Menciptakan
obat (jenis maupun dosis) keracunan, efek suasana kerja
samping, hingga Ruang Farmasi
kematian yang tenang dan
kondusif sehingga
petugas dapat
mengambil,
menghitung dosis,
dan meracik obat
dengan teliti tanpa
gangguan
Salah menghitung  Mengakibatkan Tidak tersedia Menyediakan
dosis obat keracunan, efek media (kalkulator) kalkulator di
samping, hingga untuk menghitung apotek
kematian dosis obat
 Tidak
menimbulkan
perbaikan
keluhan bagi
pasien
Salah meracik obat  Mengakibatkan Petugas tidak Mengadakan
keracunan, efek mengetahui cara refresh cara
samping, hingga meracik obat meracik obat
kematian
3 Petugas memberi e Salah menuliskan  Pasien Petugas tidak teliti Petugas mengecek
tiket pada obat dosis obat mengkonsumsi membaca resep kembali
obat dengan dosis kesesuaian jenis
yang tidak tepat dan dosis obat
  Tidak yang telah
menimbulkan disiapkan dengan
perbaikan yang tertera pada
 Keracunan obat resep sebelum
menyerahkan obat
kepada pasien
Salah menuliskan  Pasien menderita Petugas tidak teliti Petugas mengecek
aturan minum obat efek samping membaca resep kembali
pengobatan kesesuaian jenis
dan dosis obat
yang telah
disiapkan dengan
yang tertera pada
resep sebelum
menyerahkan obat
kepada pasien
4 Petugas menyerahkan Salah memberikan  Efek samping obat Petugas salah Dokter menulis
obat kepada pasien jenis obat  Tidak ada membaca resep resep dengan
perbaikan karena tulisan tulisan yang jelas
dokter tidak jelas dan mudah dibaca
Petugas tidak teliti Petugas mengecek
kembali
kesesuaian jenis
dan dosis obat
yang telah
disiapkan dengan
yang tertera pada
resep sebelum
menyerahkan obat
kepada pasien
Memberikan obat  Obat dikonsumsi Petugas tidak Petugas
kepada pasien yang pasien lain melakukan melakukan
salah identifikasi pasien identifikasi pasien
sebelum sebelum
 menyerahkan obat menyerahkan obat
yakni 3 identitas:
nama lengkap,
tanggal lahir, dan
alamat
Salah menjelaskan  Obat digunakan Petugas tidak teliti Petugas
cara penggunaan obat dengan cara atau dalam menuliskan pada
area yang salah menjelaskan obat tentang area
sehingga penggunaan obat penggunaannya
menimbulkan efek Petugas tidak agar tidak tertukar
samping atau menuliskan pada
rekasi obat informasi
tentang area
penggunaannya
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

RPN (Risk
Tahapan Failure Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh
Akibat S (Severty) D (Detectability) Priority
Proses Modes sebab (Occurrence) dilakukan
Number)
Petugas Salah  Memberikan 9 Tulisan dokter 2 Memberitahu dokter 7 126
menerima membaca obat yang salah tidak jelas untuk menuliskan resep
kertas nama obat kepada pasien Petugas tidak dengan tulisan yang
resep dari teliti mudah dibaca dan
pasien dipahami
Isi resep  Menambah 9 Dokter terburu- 9 Petugas yang 2 162
tidak waktu buru menuliskan mendampingi dokter
lengkap pelayanan resep karena menuliskan identitas
pasien antrian pasien pasien secara lengkap
 Kesalahan banyak pada kertas resep
pemberian obat Dokter lupa Petugas yang
dan dosis menuliskan isi mendampingi dokter
resep secara mengecek kembali
lengkap kelengkapan resep
sebelum menyerahkan
resep kepada pasien/
keluarganya
Petugas  Kesalahan 7 Petugas yang 2 Pelayanan di ruang 1 14
tidak pemberian obat menerima resep farmasi harus dilakukan
memahami dan dosis bukan lulusan oleh tenaga yang
instruksi  Menambah sekolah farmasi kompeten yaitu lulusan
dalam resep waktu dan tidak pernah farmasi
(misalnya: pelayanan mendapatkan
pada resep pasien pelatihan
racikan) mengenai cara
penyediaan obat
Petugas Salah  Mengakibatkan 8 Ketidaktelitian 4 Menciptakan suasana 8 256
menyiapka mengambil keracunan, efek kerja Ruang Farmasi
n obat obat (jenis samping, hingga yang tenang dan
maupun kematian kondusif sehingga
dosis) petugas dapat
mengambil, menghitung
dosis, dan meracik obat
dengan teliti tanpa
gangguan
Salah  Mengakibatkan 8 Tidak tersedia 5 Menyediakan kalkulator 8 320
menghitung keracunan, efek media di apotek
dosis obat samping, hingga (kalkulator)
kematian untuk
 Tidak menghitung dosis
menimbulkan obat
perbaikan
keluhan bagi
pasien
Salah  Mengakibatkan 8 Petugas tidak 3 Mengadakan refresh 7 168
meracik obat keracunan, efek mengetahui cara cara meracik obat
samping, hingga meracik obat
kematian
Petugas Salah  Pasien 7 Petugas tidak 3 Petugas mengecek 7 147
memberi e menuliskan mengkonsumsi teliti membaca kembali kesesuaian
tiket pada dosis obat obat dengan resep jenis dan dosis obat
obat dosis yang tidak yang telah disiapkan
tepat dengan yang tertera
 Tidak pada resep sebelum
menimbulkan menyerahkan obat
perbaikan kepada pasien
 Keracunan obat
Salah  Pasien 7 Petugas tidak 3 Petugas mengecek 7 147
menuliskan menderita efek teliti membaca kembali kesesuaian
aturan samping resep jenis dan dosis obat
minum obat pengobatan yang telah disiapkan
 dengan yang tertera
pada resep sebelum
menyerahkan obat
kepada pasien
Petugas Salah  Efek samping 9 Petugas salah 1 Dokter menulis resep 7 63
menyerah memberikan obat membaca resep dengan tulisan yang
kan obat jenis obat  Tidak ada karena tulisan jelas dan mudah dibaca
kepada perbaikan dokter tidak jelas
pasien
 Petugas tidak Petugas mengecek
teliti kembali kesesuaian
jenis dan dosis obat
yang telah disiapkan
dengan yang tertera
pada resep sebelum
menyerahkan obat
kepada pasien
Memberikan  Obat 9 Petugas tidak 1 Petugas melakukan 7 63
obat kepada dikonsumsi melakukan identifikasi pasien
pasien yang pasien lain identifikasi sebelum menyerahkan
salah pasien sebelum obat yakni 3 identitas:
menyerahkan nama lengkap, tanggal
obat lahir, dan alamat
Salah  Obat digunakan 6 Petugas tidak 1 Petugas menuliskan 7 42
menjelaskan dengan cara teliti dalam pada obat tentang area
cara atau area yang menjelaskan penggunaannya agar
penggunaan salah sehingga penggunaan obat tidak tertukar
obat menimbulkan Petugas tidak
efek samping menuliskan pada
atau rekasi obat informasi
tentang area
penggunaannya
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke kumulatif
terendah)
1 Salah menghitung dosis obat 320 320 21,2
2 Salah mengambil obat (jenis 256 576 38,2
maupun dosis)
3 Salah meracik obat 168 744 49,3
4 Isi resep tidak lengkap 162 906 60,1
5 Salah menuliskan dosis obat 147 1053 69,8
6 Salah menuliskan aturan 147 1200 79,6
minum obat
7 Salah membaca nama obat 126 1326 87,9 CUT OFF POINT
8 Salah memberikan jenis obat 63 1389 92,1
9 Memberikan obat kepada pasien 63 1452 96,3
yang salah
10 Salah menjelaskan cara 42 1494 99,1
penggunaan obat
11 Petugas tidak memahami 14 1508 100
instruksi dalam resep (misalnya:
pada resep racikan)

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:
 Upaya kendali
Tahapan Failure Kemungkinan Kegiatan yang Penanggung
Akibat S O yg sdh D RPN Waktu
Proses Modes sebab direkomendasikan jawab
dilakukan
Petugas Salah  Mengakibatka 8 Tidak tersedia 5 Menyediakan 8 320 Menyediakan A. Mamorina 16 Okt
menyiapk menghitu n keracunan, media kalkulator di kalkulator di apotek 2017
an obat ng dosis efek samping, (kalkulator) apotek
obat hingga untuk
kematian menghitung
 Tidak dosis obat
menimbulkan
perbaikan
keluhan bagi
pasien
Petugas Salah  Mengakibatka 8 Ketidaktelitian 4 Menciptakan 8 256 Menciptakan A. Mamorina 1 Nov
menyiapk mengambi n keracunan, suasana kerja suasana kerja 2017
an obat l obat efek samping, Ruang Farmasi Ruang Farmasi
(jenis hingga yang tenang dan yang tenang dan
maupun kematian kondusif kondusif sehingga
dosis) sehingga petugas dapat
petugas dapat mengambil,
mengambil, menghitung dosis,
menghitung dan meracik obat
dosis, dan dengan teliti tanpa
meracik obat gangguan
dengan teliti
tanpa gangguan
Petugas Salah  Mengakibatka 8 Petugas tidak 3 Mengadakan 7 168 Mengadakan A. Mamorina 16 OKt
menyiapk meracik n keracunan, mengetahui refresh cara refresh cara 2017
an obat obat efek samping, cara meracik meracik obat meracik obat
hingga obat
kematian
Petugas Isi resep  Menambah 9 Dokter terburu- 9 Petugas yang 2 162 Petugas yang Nurfaidawati 16 OKt
menerima tidak waktu buru mendampingi mendampingi (Perawat 2017
resep lengkap pelayanan menuliskan dokter dokter menuliskan Poliklinik)
pasien resep karena menuliskan identitas pasien
 Kesalahan antrian pasien identitas pasien secara lengkap
pemberian banyak secara lengkap pada kertas resep
obat dan Dokter lupa pada kertas Petugas yang
dosis menuliskan isi resep mendampingi
resep secara Petugas yang dokter mengecek
lengkap mendampingi kembali
dokter mengecek kelengkapan resep
kembali sebelum
kelengkapan menyerahkan resep
resep sebelum kepada pasien/
menyerahkan keluarganya
resep kepada
pasien/
keluarganya
Petugas Salah  Pasien 7 Petugas tidak 3 Petugas 7 147 Petugas mengecek A. Mamorina 16 OKt
member e menuliska mengkonsum teliti membaca mengecek kembali kesesuaian 2017
tiket pada n dosis si obat resep kembali jenis dan dosis obat
obat obat dengan dosis kesesuaian jenis yang telah
yang tidak dan dosis obat disiapkan dengan
tepat yang telah yang tertera pada
 Tidak disiapkan resep sebelum
menimbulkan dengan yang menyerahkan obat
perbaikan tertera pada kepada pasien
 Keracunan resep sebelum
obat menyerahkan
obat kepada
pasien
Petugas Salah  Pasien 7 Petugas tidak 3 Petugas 7 147 Petugas mengecek A. Mamorina 16 OKt
member e menuliska menderita teliti membaca mengecek kembali kesesuaian 2017
tiket pada n aturan efek samping resep kembali jenis dan dosis obat
obat minum pengobatan kesesuaian jenis yang telah
obat dan dosis obat disiapkan dengan
 yang telah yang tertera pada
disiapkan resep sebelum
dengan yang menyerahkan obat
tertera pada kepada pasien
resep sebelum
menyerahkan
obat kepada
pasien
Petugas Salah  Memberikan 9 Tulisan dokter 2 Memberitahu 7 126 Memberitahu Nurfaidawati 16 OKt
menerima membaca obat yang tidak jelas dokter untuk dokter untuk 2017
kertas nama obat salah kepada Petugas tidak menuliskan menuliskan resep
resep dari pasien teliti resep dengan dengan tulisan
pasien tulisan yang yang mudah dibaca
mudah dibaca dan dipahami
dan dipahami

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan yang
y ang dilakukan
sudah
dilakukan
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

SOP PELAYANAN OBAT YANG BARU

SOP PELAYANAN MEDIS YANG LAMA

Sop pelayanan medis baru