Singkawang, November 2019

Kepada

Yth. Walikota Singkawang

di-
Perihal : Permohonan menjadi CPNS Daerah Singkawang
Kota Singkawang Tahun Anggaran 2019

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat Rumah :

Jabatan yang dilamar :

dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu agar dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Singkawang Tahun Anggaran 2019.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini Saya lampirkan syarat-syarat administrasi
sebanyak 1 (satu) rangkap sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik sesuai dengan kualifikasi
pendidikan dan formasi jabatan, yang disahkan/dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
2. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi;
3. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain;
4. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kota Singkawang;
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR); *)
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh Kementerian Riset,
Teknologi dan Perguruan Tinggi; **)
7. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas dari Kepala Perangkat Daerah; ***)
8. Asli Surat Keterangan Dokter dari Rumah Sakit Pemerintah yang menerangkan
jenis dan derajat kedisabilitasannya; ****)
9. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih
berlaku yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
10. Pas foto warna terbaru berlatar belakang merah ukuran 3 x 4 sebanyak
3 lembar;
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenannya Saya ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya
Meterai
Rp. 6.000,-
 __________________

*) bagi pelamar formasi tenaga kesehatan

**) bagi pelamar formasi tenaga pendidik (guru) yang sudah memiliki
***) bagi pelamar formasi jabatan Auditor Ahli Pertama, Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan di Daerah Ahli
Pertama, Polisi Pamong Praja Ahli Pertama, Analis Kelembagaan, Analis Laporan Akuntabilitas Kinerja, Analis
Pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah, Analis Perencanaan, Evaluasi dan Pelaporan, dan Penyusun Rencana
Pelayanan Usaha Mikro, Kecil dan Menengah
****) bagi pelamar formasi disabilitas

DIMOHON UNTUK TIDAK MERUBAH FORMAT SURAT LAMARAN

UKURAN KERTAS, FONT , MARGIN, SPASI

UNTUK PERSYARATAN STR, SERDIK ATAU

SURAT KETERANGAN DOKTER DISESUAIKAN DENGAN FORMASI