CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro, libre apremio o consentimiento, que me ha sido explicado, en forma detallada y clara en
que consiste el procedimiento de inyectología por vía intramuscular y, además, manifiesto que he
entendido totalmente la naturaleza y propósito del referido procedimiento. En consecuencia,
reconozco y admito las posibles implicaciones y riesgos que se pueden derivar del mismo, así como
también autorizo, que se me administre el medicamento _____________________ Exonerando de
cualquier tipo de responsabilidad, tanto a la persona que me lo administró como al establecimiento
farmacéutico que tal persona representa.

Ciudad y fecha: __________________________

Nombre del funcionario de la droguería: ____________________________

Nombre del paciente: _______________________________

Edad: ________________________ Documento: ______________________

Firma: ___________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro, libre apremio o consentimiento, que me ha sido explicado, en forma detallada y clara en
que consiste el procedimiento de inyectología por vía intramuscular y, además, manifiesto que he
entendido totalmente la naturaleza y propósito del referido procedimiento. En consecuencia,
reconozco y admito las posibles implicaciones y riesgos que se pueden derivar del mismo, así como
también autorizo, que se me administre el medicamento _____________________ Exonerando de
cualquier tipo de responsabilidad, tanto a la persona que me lo administró como al establecimiento
farmacéutico que tal persona representa.

Ciudad y fecha: __________________________

Nombre del funcionario de la droguería: ____________________________

Nombre del paciente: _______________________________

Edad: ________________________ Documento: ______________________

Firma: ___________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro, libre apremio o consentimiento, que me ha sido explicado, en forma detallada y clara en
que consiste el procedimiento de inyectología por vía intramuscular y, además, manifiesto que he
entendido totalmente la naturaleza y propósito del referido procedimiento. En consecuencia,
reconozco y admito las posibles implicaciones y riesgos que se pueden derivar del mismo, así como
también autorizo, que se me administre el medicamento _____________________ Exonerando de
cualquier tipo de responsabilidad, tanto a la persona que me lo administró como al establecimiento
farmacéutico que tal persona representa.

Ciudad y fecha: __________________________

Nombre del funcionario de la droguería: ____________________________

Nombre del paciente: _______________________________

Edad: ________________________ Documento: ______________________

Firma: ___________________________________