ASMA
DEFINICIÓN
El asma es un trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea en la
cual participan diversas células y elementos celulares. La inflamación
crónica esta asociada a un aumento en la hiperreactividad de la vía
aérea que conduce a los episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica, y tos, particularmente en la noche o temprano en
la mañana. Estos episodios se asocian generalmente a la obstrucción
generalizada pero variable en el flujo aéreo pulmonar que es a
frecuentemente reversible espontáneamente o con el tratamiento.
El asma es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada
por una inflamación crónica de la vía aérea. Que sea crónica significa
que el paciente no solamente es asmático cuando le dan las crisis,
todo el tiempo es asmático.
Es definida por una historia de síntomas respiratorios como disnea
súbita, con opresión torácica y/o tos que varían en el tiempo y en la
intensidad, asociados a una limitación variable en el flujo aéreo.
Esas variaciones generalmente están desencadenadas por el
ejercicio, exposición a alérgenos o irritantes inhalados, cambios de
clima o infecciones respiratorias. Va a haber claramente un
desencadenante de las crisis, a diferencia del EPOC que va a estar
todo el tiempo mal.
Los síntomas pueden resolver espontáneamente, diferente al EPOC,
o con tratamiento o pueden estar bien semanas o meses y luego
presentar las crisis, es mucho más episódica.
Las crisis se van a clasificar como leves, moderadas, severas o
fatales.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia a nivel mundial es muy difícil de establecer ya que
hay mucho subregistro. Se estima que en el mundo hay
aproximadamente 300’000.000 de pacientes con asma.
De las enfermedades que causan incapacidad y pérdida de años de
vida el EPOC está en la 10° causa y el asma en el puesto 22.
La morbilidad y mortalidad: Los países desarrollados tienen mucha
prevalencia pero poca mortalidad, mientras que los países
subdesarrollados tenemos poca prevalencia pero mucha mortalidad.
Colombia tiene una prevalencia media pero una mortalidad alta por
asma.
FISIOPATOLOGÍA
El asma requiere que haya un alérgeno (es importante identificar
que puede causar esto, se realizan pruebas cutáneas) y lo que hace
esto cuando llega es activar la cascada inflamatoria, que activa
macrófagos, el Th2, eosinofilos, mastocitos y los neutrófilos,
desencadenando una respuesta inflamatoria que va a hacer que se
cause una activación de las células caliciformes aumentando la
producción de moco, una hiperreactividad, una broncoconstricción y
crea una obstrucción al flujo aéreo. Eso es lo que va a causar las
sibilancias y los síntomas del paciente como tos, la disnea. Si se
repite la crisis va a haber una fibrosis del bronquio. Aunque es el
asma es reversible si no se corrige se va a convertir en algo
irreversible.
FENOTIPOS DEL ASMA
1. Asma alérgica (se da principalmente en niños que tienen
eczema, rinitis, eosinofilos aumentados en el esputo).
2. Asma no alérgica (esputo más neutrofilico, eosinoficilo o
paucigranulocitico) estos son pacientes que no tienen
claramente un desencadenante, por lo general es más
grave que el asma alérgico.
3. Asma de aparición tardía (pacientes que no tienen
historial cuando chiquitos, no tienen historia de
enfermedades alérgicas, desarrollan asma en la edad
adulta, tiene una característica que es resistente a
esteroides)
4. Asma con obstrucción fija de la vía aérea (El paciente lleva
tanto tiempo asmático, que ha ido dañando los bronquios
causando remodelación por persistencia que finalmente se
convierte en EPOC… paciente con ASMA-EPOC)
5. Asma con obesidad: por factores hormonales
DIAGNOSTICO

A. Clínico
 Disneas episódicas (crisis)
 Sibilancias
 Tos: generalmente es seca
 Tirantez en el pecho
 Variabilidad de los síntomas al exponerse a desencadenantes
como el clima, polvo, ejercicio, olores fuertes, humo, etc.
 Antecedentes familiares de asma
 Historia personal de atopia
Preguntas

1. Ha tenido el paciente un ataque o ataques recurrentes de

sibilancias?
2. Ha tenido el paciente problemas de tos en la noche?
3. Ha tenido el paciente sibilancias o tos después de hacer
ejercicio?
4. Ha tenido el paciente sibilancias, tirantez en el pecho, o
tos después de la exposición a alérgenos o irritantes
inhalados?
5. Los resfríos del paciente se “van al pecho” o duran más de
10 días en aliviarse?
6. Mejoran los síntomas con el tratamiento anti-asmático
apropiado (broncodilatadores)?

B. Factores De Riesgo:
 Factores de huésped: Genéticos (cromosoma XVIII), Genero (en
niños es más frecuente en hombres, en adultos es más
frecuente en las mujeres), Obesidad.
 Factores Ambientales: por alérgenos
o Intradomiciliarios: ácaros, ratones, cucarachas,
hongos, las mascotas ( perros, gatos),
o Extradomiciliarios: como el polen, infecciones virales
(Virus Sincitial Respiratorio), humo de cigarrillo,
contaminación ambiental, dieta (gluten, maní).
C. Pruebas De Función Pulmonar
 Espirometría (PRE Y POST B2)
o Diagnosticar la obstrucción de la vía aérea.
o Para comprobar la reversibilidad de la vía aérea.
o Monitorizar el progreso de la enfermedad y los
efectos del tratamiento
o Valorar la severidad
o Evaluar la exacerbación
o Repetir a los tres meses del diagnóstico y luego cada
año
o Relación VEF1/CVF disminuida para comprobar que
sea una enfermedad obstructiva pero posterior al uso
de B2 el VEF1 aumenta un 12% o más de 200 ml
(SABA[salbutamol] 200 a 400ucg)  reversibilidad, si
no hay reversibilidad lo más probable es que sea un
EPOC.
o Tratamiento de prueba con esteroides (30 mg diarios
de Prednisona por 14 días) para demostrar la
reversibilidad de la obstrucción.
o Disminución del VEF1 posterior al ejercicio >15%.
La espirometría consiste en una inspiración profunda y espiración
rápida el aire expulsado en el primer segundo es el VEF1, y el resto
del aire de lo que se expulse es la capacidad vital forzada, la relación
entre estas dos debe ser mayor a 0,8 o mayor al 80%, en los
pacientes con obstrucción vemos que esta disminuida esta relación,
esto es lo que determina un patrón obstructivo.
Lo normal del VEF1 es la línea verde, pero en los pacientes con asma
antes del B2 cuando sopla el VEF1 está disminuido se ve como en la
línea roja y posterior al B2 va a mejorar el VEF1 (línea azul), sube
más de 12%.
 Monitorización del PEF ( flujo espiratorio máximo )
o Si hay un aumento >15%, 15 a 30 minutos después de
la inhalación de SABA ( 200-400 ucg de salbutamol) o
respuesta a esteroide ( 30 mg prednisona diarios por
14 dias). Esteroides sirven para monitorizar tanto el
VEF1 como el PEF.
o Disminución del flujo espiratorio máximo >15%
después de una prueba de ejercicio de 6 minutos de
duración
o La variabilidad diaria mayor o igual a 20%. Se hace un
PEF en la mañana y otro en la tarde, sopla diferente
en la mañana o en la tarde por la exposición a
alérgenos. Se calcula dividiendo el valor mínimo del
PEF (mañana) entre su valor máximo (tarde) y
expresando el cociente en porcentaje. Es decir que
hago la prueba durante 2 semanas por la mañana y
por la tarde, si el PEF mínimo tiene una diferencia
mayor al 20% sobre el PEF más alto es que el paciente
tiene asma. Se recomienda medir la variabilidad diaria
del PEF durante dos semanas.
 Pruebas de broncoprovocación
o Se recomienda en pacientes con síntomas de asma
con espirometria normal (VEF1 y el PEF salieron
normales)
o Se induce una crisis asmática de diferentes maneras:
 Ejercicio
 Metacolina o Histamina: esta sustancia a
todos nos va a causar espasmo que
provocan crisis (acuerdo a la dosis), entre
menor dosis sea que nos produzca espasmo
quiere decir que tenemos asma.
 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Terapia farmacológica

 EPOC: la diferencia entre el EPOC y el asma es el tiempo y la Los medicamentos se clasifican en:
clínica. En el EPOC la tos es persistente, hay un factor de
exposición al tabaquismo pesado, inicio suele ser >40 años y no  Controladores o preventivos: que son los medicamentos
es reversible. tomados diariamente para mantener el asma bajo control
 ICC: aunque tiene síntomas como la disnea sibilante (Al ser una enfermedad crónica, el paciente deberá
clínicamente se diferencia del ama por la ortopnea, edema en consumirlos a diario).
miembros inferiores, cardiopatía son pacientes añosos con  Aliviadores: que se utilizan por actuar rápidamente para
historia de hipertensión y en la radiografía hay un aumento de revertir broncoconstricción y sus síntomas (útiles para
la silueta cardiaca y derrame pleural crisis).
 Tumor Laríngeo, Traqueal O Bronquial: Por la disnea sibilante y
tos. Se diferencia con el TAC y la espirometría diferente al CONTROLADORES ALIVIADORES
asma. Corticoides inhalados (ICS). B2 de acción corta (SABA) (ejemplo,
Corticoides sistémicos (Como Salbutamol).
 Bronquiectasias: Espirometría con patrón restricto: controladores, no son muy usados Anticolinérgicos de acción corta
 Cuerpo Extraño: TAC para descartar. debido a la cantidad de efectos (SABA) (ejemplo, Bromuro de
 EPID (enfermedad pulmonar intersticial difusa): TAC y adversos que se desarrollan). Ipratropio).
espirometría. Metilxantinas. Corticoides sistémicos.
 Disfunción De Las Cuerdas Vocales se descarta por la clínica, B2 de acción prolongada (LAMA). Metilxantinas de acción corta.
una laringoscopia y espirometría con un patrón de obstrucción Anticolinérgicos de acción Sulfato de Magnesio.
prolongada (LAMA).
de la vía aérea superior.
Antileucotrieno.
 TBC: descartar por clínica (tos, disnea, fiebre, pérdida de peso, Anti IgE.
hemoptisis) y radiografía Anti IL-5.
En las crisis es importante no suspender los medicamentos
controladores y se trata con los aliviadores. Cuando se mejoró la
CLASIFICACIÓN DEL ASMA crisis continuar controladores y quitar los aliviadores. Nunca quitar
los controladores.
Características CONTROLADA PARCIALMENTE SIN CONTROL
(Todos los CONTROLADA  Esteroides Inhalados:
siguientes) (Cualquier medida  Son los antiinflamatorios más potentes y efectivos
presente en cualquier disponibles.
semana)  Vía inhalada: se utilizan para el control a largo plazo del
Síntomas en el Ninguna (2 o menos Más de 2
asma.
día veces/semana) veces/semana
 Vía sistémica: Cuando el paciente tenga exacerbaciones
Limitación de Ninguna Alguna
las actividades Tres o más (aguda) y crónicamente en casos severos de la
Síntomas Ninguna Alguna características enfermedad.
nocturnos/se del asma
despierta parcialmente
Droga Dosis baja Dosis media Dosis alta
Necesidad Ninguna (2 o menos 2 o más veces/semana controlada
diaria (µg) diaria (µg) diaria (µg)
/tratamiento veces/semana) presentes en
de rescate cualquier Beclometasona 200-500 >500-1000 1000-2000
(Salbutamol) semana dipropionato
Función Normal <80% (Patrón Budesonida* 200-400 400-800 800-1600
pulmonar (PEF obstructivo) Valor Ciclesonide * 80-160 160-320 320-1280
o FEV1) (***) predicho (mejor Flunisolide 500-1000 1000-2000 2000
personal si se sabe) Fluticasona 100-250 250-500 500-1000
Exacerbaciones Ninguna Una o más/año (*) Una cualquier
Mometasona furoato* 200-400 400-800 800-1200
semana (**)
El ideal es mantener a los pacientes dentro de los parámetros de un Tiamcinolone acetonide 400-1000 1000-2000 2000

asma controlado.  LABA:

 Los B2 de acción prolongada se utilizan junto con los
antiinflamatorios (esteroides). Si se utilizan solos
aumentan el riesgo de enfermedad coronaria.
TRATAMIENTO:  Para el control a largo plazo de los síntomas,
especialmente nocturnos.
 Educación al paciente (ejemplo, dejar de fumar, cubrirse al  Previenen el broncoespasmo inducido por el ejercicio.
exponerse al frio).
 Evitar factores precipitantes.  Combinaciones LABA+ICS:
 Establecer un plan individualizado de manejo para el Formoterol/Beclometasona 6/100 (MDI & DPI)
tratamiento a largo plazo. Formoterol/Budesonida 4.5/160 (MDI)
 Establecer un plan de tratamiento para las crisis. 9/320 (DPI)
 Establecer un plan regular de seguimiento y control con el Formoterol/Mometasona 10/200, 10/400 (MDI)
Salmeterol/Fluticasona 50/100, 250, 500 (DPI)
médico de acuerdo a las pruebas de función pulmonar.
Vilanterol/Fluticasona furoato 25/100 (DPI)
 Xantinas:
 La Teofilina de liberación lenta es broncodilatador de
potencia débil a moderada, su principal indicación es el
control de los síntomas nocturnos.
 Pueden tener un efecto antiinflamatorio débil.
 La sacaron del POS

 Antileucotrienos:
Los modificadores de los leucotrienos, pueden utilizarse como
alternativa a las dosis bajas de corticoides y como refuerzo de
las dosis medias y altas de los corticoides.

DROGA ADULTOS NIÑOS

Montelukast. 10mg unidosis 4- 5mg (1 diaria al
Tab de 4.5 y 10 mg diaria al acostarse acostarse)
Zafirlukast 20 mg c/12h 10 mg c/12h
Tab 20mg
Pranlukast 250mg c/12h 7mg/kg/dia
Granulos 50, 50, 100 mg repartidos c/12h
Capsulas 125mg

 ANTI IL-5: se indican principalmente cuando el paciente tiene

eosinofilia.
 Mepolizumab.
 Reslizumab.

MANEJO Y CONTROL DEL ASMA:

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

Controlador Bajas Bajas dosis Dosis REMITIR
Opción 1 dosis ICS ICS/LABA media/alta Tiotropio
ICS+LABA Anti-IgE
Anti-IL5
Controlador Bajas ATLR Dosis Tiotropio Esteroide
Opción 2 dosis Teofilina media/alta Dosis alta Oral
ICS ICS ICS
+LABA +LABA
+ATLR +ATLR
+Teofilina +Teofilina
ALIVIADOR SABA SABA
ICS
LAMA
NOTA: Las casillas de la primera fila son el tratamiento de primera
opción, las casillas de la segunda fila son los de segunda opción y la
última fila corresponde al tratamiento con aliviadores.

En el Paso 1, es aquel paciente que está controlado y estable, no Mantener el paciente controlado, ajustando dosis para cumplir la
necesita nada, solo para las crisis se usan los SABA a necesidad. meta con un menor número de fármacos.
Como segunda opción en el paso 1 se pueden usar los ICS. Si el
Diferencias ASMA-EPOC
paciente no mejora con el tratamiento del paso 1 (SABA) y no está
controlado, continuamos con el Paso 2, el medicamento de elección
ASMA EPOC
son las dosis bajas de ICS y en las crisis administramos SABA, como Inicio en la niñez Inicio en la vida media
segunda opción usamos Anti-Leucotrienos o Teofilina. Para las crisis, Síntomas variables episódicos Síntomas lentamente progresivos
SABA. Paso 3, el medicamentos de elección son los ICS a dosis bajas Antecedentes de atopia, rinitis Antecedente de tabaquismo o humo
+ LABA. Como segunda opción en el paso 3 se administra dosis Historia familiar de asma No relación familiar
medias o altas de ICS unidas al LABA, LTRA Y Teofilina. Desde el paso Inflamación eosinofílica Inflamación neutrofílica
3 para las exacerbaciones, no será suficiente el SABA y por tanto, CVF obstrucción reversible CVF: obstrucción que no normaliza
será necesario administrar ICS+LABA+SABA. En el Paso 4 vamos a
utilizar dosis medias o altas de ICS + LABA. Como segunda opción,
podemos usar dosis altas de ICS + LTRA + Teofilina. En el Paso 5,
vamos a remitir el paciente al neumólogo para adicionar el bromuro
de tiotropio, podemos poner anti IgE/anti-IL5.
CRISIS ASMÁTICA Salida:

Una exacerbación o brote (“llamarada”) es un empeoramiento  Cuando el paciente presenta mejoría sintomática, mejoría
agudo o subagudo de los síntomas y la función pulmonar con progresiva de su PEF y Saturación > 90% al aire ambiente.
respecto al estado habitual del paciente.  Debe tener acceso a los medicamentos formulados para
manejo ambulatorio.
Clasificación  Debe Salir con esquema de tratamiento escrito, incluyendo
instrucciones a seguir en caso de emergencia o de
LEVE MODERADA SEVERA INMINENTE PARO empeorar.
RESPIRATORIO  Debe salir con instrucciones de contactar a su medico
SÍNTOMAS
tratante en los siguientes 5 dias.
Disnea Al caminar Al hablar En reposo
Posición Puede Prefiere Siempre
Tratamiento
acostarse sentarse sentado
Hablar Oraciones Frases Palabras
Estado Puede estar Usualmente Agitado Confuso  SABA: esquema de crisis
mental agitado agitado 1. 2 inhalaciones cada 20min durante
SIGNOS 2. 2 inhalaciones cada 60min durante 3h
Frecuencia Aumentada Aumentada >30 x´ 3. 2 inhalaciones cada 2h durante 6h
respiratoria 4. 2 inhalaciones cada 4h …..
Uso de Usualmente Común Usualmente Movimiento 5. Finalmente 2 inhalaciones cada 6h y hacer
músculos NO SI paradójico toraco- control
accesorios abdominal
y tirajes For mild to moderate exacerbations, repeated administration of
Sibilancias Fin de Toda Inspiración Ausentes inhaled SABA (up to 4–10 puffs every 20 minutes for the first
espiración espiración y espiración
hour) is usually the most effective and efficient way to achieve
Frecuencia <100 x´ 100-120 x´ >120 x´ Bradicardia
cardiaca rapid reversal of airflow limitation (Evidence A). After the first
Pulso Ausente Presente Presente Ausencia por hour, the dose of SABA required varies from 4–10 puffs every
paradójico <10 mmHg 10-25 >25 mmHg fatiga respiratoria 3–4 hours up to 6–10 puffs every 1–2 hours, or more often
mmHg
FUNCIÓN PULMONAR  Sulfato de Magnesio
FEP% >80% 60-80% <60% o  Oxigeno: cuando esta hipoxemico (mete:93-95%SO2)
<100 L/min  SAMA: Bromuro de Iprotropio
o respuesta
 Corticoesteroides inhalados: Prednisolona 1mg/Kg
<2 horas
maximo 50mg/día
PaO2 (Aire) Normal (No >60 mmHg <60 mmHg
necesario) Hipoxemia
PaCO2(Aire) <45 mmHg >45 mmHg SOLAPAMIENTO DE ASMA Y EPOC
SaO2 (Aire) >95% 91-95% <90%
El pulso paradójico se refiere al descenso en la presión arterial
sistólica durante la inspiración debido a que durante el asma hay
una hiperinsuflación del pulmón esto causa que durante la ENFISEMA
inspiración como se aumenta el retorno venoso pero el corazón
derecho no puede bombear la sangre de manera óptima al pulmón EPOC
por la hiperinsuflación esto causa que llegue menos sangre al
ventrículo izquierdo por lo que tumba el gasto cardiaco junto con la
ACOS
presión arterial y además hay una dilatación del ventrículo derecho
que comprime al izquierdo por la sangre que se estanca y no se BRONQUITIS ASMA
puede bombear desde el derecho. Para medirlo le tomamos la
tensión al paciente y luego se la tomamos mientras le pedimos que
tome aire. En algunos casos se puede presentar que el paciente con asma,
desarrolle de forma concomitante enfisema y bronquitis o
La PaCO2 se aumenta por la hiperventilación del asma que junto con
bronquilotis (EPOC), a esto es lo que se le llama ACOS o Sindrome de
hiperinsuflación no permite la salida del CO2 haciendo que se
Sobreposición Asma-EPOC.
acumule a nivel sérico.
Actualmente no hay unos criterios claros para definir cuando un
Requiere UCI:
paciente tiene ACO pero se puede describir que se caracteriza por la
limitacion persistente al flujo aereo con muchas caracteristicas del
 Crisis severa que no respondio al tratamiento inicial de
asma y de la EPOC. Es importante saber que son persistentemente
Urgencia, o está empeorando a pesar del tratamiento
obstruidos pero en el ACO se puede mejorar con los B2 a diferencia
adecuado.
del EPOC pero la mejoria no es total como en el Asma.
 Confusión, mareo o pérdida del conocimiento.
 Signos de paro respiratorio inminente: Hipoxemia (PaO2
Historia
<60 mmHg) a pesar de oxígeno suplementario (PaO2
<55mmHg a altura =1600m), o PCO2 >45 mmHg (PaCO2
 1961 en el Simposio de Groeningen se empieza a hablar por
>40mmHg a altura =1600m)
primera vez de ACO
 En ese simposio se propuso la Hipotesis Holandesa (Orie &
Sluiter) donde proponen que hay un paradigma entre el Asma y
EPOC con un probable mismo origen pero que tienen
divergencias que se explican en la genetica y su expresion de
acuerdo a los factores ambientales.

Esta imagen muestra que los pacientes con asma tienen un

respuesta inflamatoria tipica pero al exponerse al humo de cigarrillo
y la polucion ambiental pueden terminar desarrollando una
respuesta inflamatoria del EPOC mientras tienen asma.
En la izquierdo vemos un fenotipo enfisematoso y en la derecha
vemos un fenotipo bronquitico-cronico. Entre estos 2 fenotipos esta
el ACO.

La Teoria Britanica sugiere que se nace con factores geneticos que

predisponen a desarrollar ACO cuando se llega a los 40 años.

Criterios Diagnosticos

En la niñez es asmatico pero se le quita en la adolescencia, pero

vuelve a ser asmatico en la adultez que puede ser debido a que
empezo a que empezo a fumar durante su adolescencia que genera
una respuesta TH1 con neutrofilos y debido a factores geneticos
predispuso a la aparacion de nuevo del asma. Luego de que continua
avanzando en edad alrededor de los 40 puede empezar a expreser
una respuesta inflamatoria eosinofilica, Th2 e IgE de EPOC y finalizar
en ACO.

El ACO no solo se presenta en los pacientes asmaticos que se

cronifican, tambien se puede generar en los pacientes epocosos de
menos de 24 años.
Historia de tos recurrente, productiva, disnea, sibilancias; o
infecciones recurrentes del tracto respiratorio.

Radiologia: normal. Signos de hiperinsuflacion, hiperlucido, bulas,

enfisema.

Tratamiento
 Predomina Asma:
o Esteroides Inhalados
 Predomina EPOC:
o LABA y/o LAMA
o No Esteroides
 Ambos predominan por igual: combinación de ambos.