+

PROPOSAL
PERMOHONAN
BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN
DINIYAH DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2018

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

ALAMAT : Jl. ………………………………………………..

DESA : …………………………………………………….
TELEPON : …………………………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………………………..

KOP LEMBAGA
 Gresik, …… Februari s/d April 2017
Kepada
Nomor : ……………………/2017 Yth. Bapak BUPATI GRESIK
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gresik
Perihal : Permohonan Dana di-
BPPDGS Tahun 2018 GRESIK

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat
dan karuniaNya. Bersama ini kami atas nama lembaga …., alamat ……, mengajukan
permohonan Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta
( BPPDGS ) Tahun 2018 sebesar Rp…………….. , dengan rincian :
1. Siswa :
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah = …Siswa x Rp.15.000 x 12 Bln = Rp….
Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustho =….Siswa x Rp.25.000 x 12 Bln = Rp…..
2. Guru :
.…. Guru x Rp. 300.000 x 12 Bln = Rp. …….
Bersama ini pula kami lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Proposal
2. Jadwal Kegiatan
3. Daftar Nama Siswa dan Guru
4. SK Pembagian Tugas Mengajar bagi Guru
5. Foto Copy Surat ijin operasional Sekolah yang masih berlaku
6. Foto Copy Rekening Bank atas nama lembaga ( Diharapkan Foto Copy yang jelas
dan ditulis kembali )
7. Foto Copy KTP Kepala Lembaga

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Kepala Lembaga ………………

Kecamatan …….…………

Materai
6000

( ………………..…………)
Mengetahui,
Penilik UPTD Pendidikan Ketua FKDT
Kecamatan ……………… Kecamatan ………………

( ………………………. ) ( ……………………….. )
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ………………

( ……………………….. )

Catatan :
 Untuk SD/SDLB/MI,SMP/MTs tidak pakai mengetahui
FKDT & Penilik
 Warna Snelhecter biru, rangkap 1
 Dikirim Palinglambat tanggal 8 Maret 2018
 KOP LEMBAGA

KATA PENGANTAR

…………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 KOP LEMBAGA

BAB I

PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

II. TUJUAN
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

III. VISI DAN MISI

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV. SASARAN
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

V. LOKASI
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

VI. TINDAK LANJUT

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

BAB II
PROFIL LEMBAGA
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
 I. Identitas Lembaga

Nama Lembaga :
Alamat :
RT/RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Berdiri sejak tanggal :
Waktu Penyelenggara :
Nomor Telpon :
Jenis Pendidikan :

II. Identitas Kepala Sekolah

Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Alamat Lengkap :
Pendidikan :
No. Telepon :

III. Data Jumlah Murid

JUMLAH SISWA
TAHUN PELAJARAN L P JUMLAH

2015- 2016

2016- 2017

2017- 2018

IV. Keadaan Guru Dilihat Dari Tingkat Pendidikan

NO. NAMA PENDIDIKAN JABATAN

BAB III
PR O G RAM

I. STRUKTUR ORGANISASI
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

II. KURIKULUM YANG DIPAKAI

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

III. JUMLAH DAN NAMA SANTRI

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….

IV. JUMLAH DAN NAMA PENDIDIK

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

V. RENCANA PENGGUNAAN BANTUAN ( SESUAI DENGAN PETUNJUK TEKNIS )

a. Bantuan Siswa ( Sesuai Jumlah Nominal Kuota ) hal. 24 - 25

NO. URAIAN RENCANA ( Rp.) JUMLAH (Rp)

1. Pembelian / pengadaan buku

teks pelajaran

2. Kegiatan penerimaan siswa

3. Kegiatan Pembelajaran dan

proses belajar mengajar

4. Penggandaan bahan
pembelajaran

5. Pengadaan dan pembelian

bahan pakai habis

Dst. ( Lihat juknis tentang TOTAL

Pemanfaatan Dana dan
larangan penggunaan
Dana)

b. Insentif Ustadz/Ustadzah ( Sesuai Jumlah Nominal Kuota )

NO. NAMA RENCANA JUMLAH

@ Rp.300.000 x 12 bln ( Rp )
Rp. 3.600.000

1.
 2.

3.

4. dstnya

TOTAL Rp. 3.600.000

KETERANGAN ( Hal. 13 – 15 )
 Bagi Guru/Ustadzah yg diusulkan BPPDGS pada lembaga swasta SD/MI/SDLB/SLB/Salafiyah
Ula/SMP/MTs/SMPLB/Salafiyah Wustho memiliki kualifikasi akademik minimal D2, tidak sedang
menerima gaji/honorarium rutin bulanan/tunjangan/subsidi dalam bentuk apapun dari Pemerintah
Pusat/Propinsi/Kabupaten/Kota
 Mengajar minimal 24 Jam pelajaran setiap minggu pada satu atau lebih satuan
pendidikan/sekolah/lembaga pendidikan swasta
 Larangan Penggunaan Dana : ( Hal. 25 – 26 )
Dana Program BPPDGS tidak boleh dipergunakan untuk :
1. Disimpan atau dipinjamkan dengan tujuan untuk mendapatkan keuntungan atau bunga
simpanan/pinjaman, termasuk penanaman saham, deposito atau sejenisnya.
2. Kebutuhan biaya personal atau pribadi untuk ustadz/guru atau siswa/santri seperti untuk
pembelian dan pengadaan seragam atau pakaian, peralatan sekolah yang bukan merupakan
inventaris sekolah
3. Membiayai rehabilitasi ruang atau membangun ruang atau gedung baru untuk kelas/belajar
4. Membiayai kegiatan yang tidak mendukung proses belajar mengajar atau kegiatan yang bukan
merupakan kegiatan prioritas pendidikan atau kegiatan yang membutuhkan biaya besar seperti
studi tour,studi banding,pemberian bonus atau hadiah, iuran untuk kegiatan yang tidak diikuti
sekolah/madrasah, biaya untuk perayaan hari besar nasional/daerah atau hari raya keagamaan

Lampiran – lampiran :

REKENING BANK JATIM DAN SALDO

TERAKHIR
FOTO
AN. COPY
LEMBAGA
IJIN OPERASIONAL LEMBAGA
( YG MASIH BERLAKU )
 FOTO COPY
SK PENGANGKATAN GURU & PEMBAGIAN TUGAS
MENGAJAR
DARI LEMBAGA/YAYASAN

FOTO COPY

KTP KEPALA LEMBAGA

FOTO COPY

SKT ( SURAT KETERANGAN TERDAFTAR )

LEMBAGA

BAB IV
PENUTUP
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….