Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NO. ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ABU HASAN AL ASY'ARI, S.Pd.
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Alamat : ......................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Bertanggung jawab secara formal dan meterial atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran
Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana
BOS.

2. Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) telah digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.

3. Penggunaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah (BOS) adalah sebagai berikut :


a. Penerimaan Dana BOS : 1) Triwulan I : ...........................
2) Triwulan II : ...........................
3) Triwulan III : ...........................
4) Triwulan IV : ...........................
Jumlah : ...........................

b. Pengeluaran Dana BOS : 1) Belanja Pegawai : ...........................


2) Belanja Barang Jasa : ...........................
3) Belanja Modal Alat : ...........................
4) Belanja Modal Aset : ...........................
Jumlah : ...........................

c. Sisa Dana BOS : 1) Sisa Kas Tunai : ...........................


2) Sisa di Bank : ...........................
Jumlah : ...........................

Bukti-bukti atas belanja tersebut disimpan pada Satuan Pendidikan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan.
Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bersedia dikenakan
sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai kewenangan saya
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kab./Kota, Bangkalan
Kepala SMK Al-Kahf
Materai
Rp. 6.000,00

ABU HASAN AL ASY'ARI, S.Pd.


NIP. ....................................................

Anda mungkin juga menyukai