PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
Jl. Berangas Barat RT.05 Kec. Alalak Kab. Batola KP.70582

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BERANGAS

NO.820 / 96 / PUSKES / 2011

Utuk lebih memaksimalkan kinerja ISO 9001 : 2008, maka kami perlu menunjuk pegawai
tersebut di bawah ini sebagai MR ( MANAGER REPRESENTATIF )

NO NAMA NIP TUGAS LAMA TUGAS

TAMBAHAN
Drs.Agus Purwanto
1 Kasubbag Tata Usaha MR ISO 9001 : 2008
NIP.196308091985111001

Surat penunjukan berlaku mulai tanggal 1 Agustus 2011

Demikian surat penunjukan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Dan akan diadakan
peninjauan kembali setiap ada perubahan sesuai situasi dan kondisi .

DI TETAPKAN : DIBERANGAS
PADA TANGGAL : 1 Agustus 2011
KEPALA PUSKESMAS BERANGAS
KECAMATAN ALALAK

H.MUHAMMAD HATTA.SKM
NIP.19601112 198307 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
Jl.. Berangas Barat RT.05 Kec. Alalak Kab. Batola KP.70582

SURAT KEPUTUSAN MR ( MANAGER REPRESENTATIF )

NO.04 / 02 / MR /2012

Utuk lebih memaksimalkan kinerja ISO 9001 : 2008, maka kami perlu menunjuk
TIM AUDIT INTERNAL Dengan susunan anggota sebagai berikut

Ketua : dr.Muhammad Albar Ghani,MPH

Anggota :
1. Drg.Agung Satria Wardana
2. dr.Amalia Dewi
3. H.Jamaluddin Malik,SKM
4. Muhammad Anshari
5. Syah Husaini
6. Akhmad Sabarudin
7. Firmansyah
8. Lindawati,AM.Keb
9. Ramiati Saliber Am Keb
10. Nurul fauziah.AMKG
11. TriWahyuniongsih
12. Ester Trianita Simbolon
13. NurKhairiyah.AMKG
14. Rusmini
15. Diana
16. Agustina Dwi Wahyuningsih
17. Yuliani.AMG
18. Fitriati Nursyahadah AMG

Surat penunjukan berlaku mulai tanggal 24 Oktober 2012

Demikian surat penunjukan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Dan akan diadakan
peninjauan kembali setiap ada perubahan sesuai situasi dan kondisi .

DI TETAPKAN : DIBERANGAS
PADA TANGGAL : 24 Oktober 2012

MANAGER REPRESENTATIF ( MR )
PUSKESMAS BERANGAS KEC. ALALAK

Drs.AGUS PURWANTO
NIP.196308091985111001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
Jl.. Berangas Barat RT.05 Kec. Alalak Kab. Batola KP.70582

DAFTAR HADIR RAPAT PEMBUKAAN AUDIT INTERNAL

Tanggal 24 Oktober 2012

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua
1 dr.Muhammad Albar Ghani,MPH 1
Anggota
2 dr.Amalia Dewi 2
Drg.Agung Satria Wardana Anggota
3 3
Anggota
4 4
H.Jamaluddin Malik,SKM
Muhammad Anshari Anggota
5 5
Syah Husaini Anggota
6 6
Akhmad Sabarudin Anggota
7 7
Firmansyah Anggota
8 8
Lindawati,AM.Keb Anggota
9 9
Ramiati Saliber Am Keb Anggota
10 10
Nurul fauziah.AMKG Anggota
11 11
TriWahyuniongsih Anggota
12 12
Ester Trianita Simbolon Anggota
13 13
NurKhairiyah.AMKG Anggota
14 14
Rusmini Anggota
15 15
Diana Anggota
16 16
Agustina Dwi Wahyuningsih AM.Keb Anggota
17 17
Yuliani.AMG Anggota
18 18
Fitriati Nursyahadah AMG Anggota
19 19

MENGETAHUI : KETUA TIM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
MANAGER REPRESENTATIF ( MR )
PUSKESMAS BERANGAS KEC. ALALAK

Drs.AGUS PURWANTO
NIP.196308091985111001 Dr.MUHAMMAD ALBAR GHANI.MPH
NIP.197312272002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
Jl.. Berangas Barat RT.05 Kec. Alalak Kab. Batola KP.70582

DAFTAR HADIR RAPAT PENUTUPAN AUDIT INTERNAL

Tanggal : 29 Oktober 2012

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Ketua
1 dr.Muhammad Albar Ghani,MPH 1
Anggota
2 dr.Amalia Dewi 2
Drg.Agung Satria Wardana Anggota
3 3
Anggota
4 4
H.Jamaluddin Malik,SKM
Muhammad Anshari Anggota
5 5
Syah Husaini Anggota
6 6
Akhmad Sabarudin Anggota
7 7
Firmansyah Anggota
8 8
Lindawati,AM.Keb Anggota
9 9
Ramiati Saliber Am Keb Anggota
10 10
Nurul fauziah.AMKG Anggota
11 11
TriWahyuniongsih Anggota
12 12
Ester Trianita Simbolon Anggota
13 13
NurKhairiyah.AMKG Anggota
14 14
Rusmini Anggota
15 15
Diana Anggota
16 16
Agustina Dwi Wahyuningsih AM.Keb Anggota
17 17
Yuliani.AMG Anggota
18 18
Fitriati Nursyahadah AMG Anggota
19 19

MENGETAHUI : KETUA TIM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
MANAGER REPRESENTATIF ( MR )
PUSKESMAS BERANGAS KEC. ALALAK

Drs.AGUS PURWANTO
NIP.196308091985111001 Dr.MUHAMMAD ALBAR GHANI.MPH
NIP.197312272002121005
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KURIPAN
Jl.. Simpang Abdurrahman Lubis RT.VII No.2 Rimbun Tulang

DAFTAR HADIR PEMANTAPAN TIM AKREDITASI

Tanggal : 28 Februari 2019

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Suriadi,AMK Top Manajemen 1

2 H.Isranuddin Hamidy,S.Sos Ketua Tim Manajemen Mutu 2
3 Aziansyah,S.Sos Ketua Audit Internal 3
4 Sayyidah,S.Kep.Ns Ketua UKP 4
5 Drg.Merry Octalida Dokter Gigi Puskesmas 5
6 Gt.Herliana Winata,AMK Koordinator P2 P 6
7 Andi Mardalia Sarmang,Amd.KL Pelaksana Kesling 7
8 Agustrisah Lumbantoruan Pelaksana Apotik 8
9 Madiani,AMK Petugas TB Dan Kusta 9
10 Maulida Fitria,Amd.AK Petugas Laboratorium 10
11 Erma Sartika,AM.Keb Bidan Poskesdes 11
12 Lisnawati,AM.Keb Koordnator KB,KIA & PKPR 12
13 Siti Rahmiati,AM.KG Pelaksana Perawat Gigi 13
14 Taufik Rifani,AMK Perawat 14
15 Asmawati,Amd.Kep Perawat 15
16 Rully Atmawirda,Amd.Kep Perawat 16
17 Nency Gita,Amd.Keb Petugas Loket 17
18 Hj.Noorhasanah Koordinator Lansia 18
19 Luvia Indah Permatasari,AMK Koordinator PHN 19
20 Norjanah,AMG Koordinator Gizi 20
21 Aulia Husna,Amd.Gz Petugas Gizi 21
22 Rahmat Tarwiansyah,AMK Kepala Pustu B.Jambu 22
23 H.Jumadarsyah Kepala Pustu Kabuau 23
24 Wahidah Nor Aliya,AM.Keb Bidan Desa Jambu Baru 24
25 Kurnia Harniyanti,AM.Keb Bidan Desa Jambu 25
26 Ika Ratna Sari,AM.Keb Bidan Kabuau 26
27 Norhidayah,AM.Keb Bidan Desa Asia Baru 27
28 Lisa Purwani,AM.Keb Bidan Desa Jarenang 28
29 Vinaalya T.AMD.Keb Bidan Rimbun Tulang 29
30 Sarifah Johar,AM.Keb Bidan Desa Tabatan 30
31 Janatin Aliah,AM.Keb Bidan Desa Tabatan Baru 31
32 Salasiah Pelaksana Kebersihan 32
33 Muhti Hidayatulah Pelaksana Keamanan 33
34 Aisyah,Amd.Keb TKS Bidan 34
35 Latifah,AM.Keb TKS Bidan 35
36 Fatimah,Amd.Keb TKS Bidan 36
37 Arni,Amd.Keb TKS Perawat 37
38 Gita,Amd.AK TKS Lab 38
39 Emelia,AM.Keb TKS Bidan 39
40 Rahmadatul Fazriyah,AM.Keb Honda Bidan 40

Ketua Tim Manajemen Mutu Mengetahui :

PUSKESMAS KURIPAN KEC.KURIPAN Kepala Puskesmas Kuripan
Kec.Kuripan Kab.Batola

H.Isranuddin Hamidy,S.Sos.MM Suriadi,AMK

NIP.19620813 198212 1 001 NIP.19700520 199101 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN KURIPAN
Jl.. Simpang Abdurrahman Lubis RT.VII No.2 Rimbun Tulang

Nomor : 06 / / MR Rimbun Tulang, 22 April 2019

Lampiran :-
Perihal : UNDANGAN
RAPAT RAPAT PRA AKREDITASI

Kepada Yth :

1. Kepala Puskesmas Berangas

2. Kasubbag Tata Usaha
3. Koordinator Program
4. Ketua Audit Internal
5. Kepala Pustu
6. Bidan Desa

Di –
Tempat

Sehubungan dengan telah selesainya Akreditasi Puskesmas Tahun 2018 , maka sebagai
tindak lanjutnya kami lakukan Rapat Pra Akreditasi yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Senin

Tanggal : 22 April 2019

Pukul : 10.00 Wita sampai Selesai

Tempat : Aula Puskesmas Kuripan

Demikian Undangan ini disampaikan atas perhatian dan kehadiranya kami ucapkan
terimakasih.

Ketua Tim Manajemen Mutu Mengetahui :

PUSKESMAS KURIPAN KEC.KURIPAN Kepala Puskesmas Kuripan

Kec.Kuripan Kab.Batola

H.Isranuddin Hamidy,S.Sos.MM Suriadi,AMK

NIP.19620813 198212 1 001 NIP.19700520 199101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
Jl. Berangas Barat RT.05 Kec. Alalak Kab. Batola KP.70582

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BERANGAS

NO.820 / 95 / PUSKES / 2011

TENTANG PEMBENTUKAN TIM ISO 2009 : 2008

Utuk lebih memaksimalkan kinerja ISO 9001 : 2008, maka kami perlu dibentuknya TIM
ISO dengan susunan sebagai berikut :

Manajer Representatative : Drs. Agus Purwanto

Sekretaris : Triwahyuningsih

Ketua UKP : dr. Amalia Dewi

Ketua UKM : dr. Muhammad Albar Ghani,MPH

Anggota : Drg.Agung Satria Wardana

H.Jamaluddin Malik,SKM
Muhammad Anshari
Akhmad Sabarudin
Firmansyah
Lindawati,AM.Keb
Ramiati Saliber Am Keb
Nurul fauziah.AMKG
TriWahyuniongsih
Ester Trianita Simbolon
NurKhairiyah.AMKG
Rusmini
Diana
Hj. Laila Wardati
Yuliani.AMG
Fitriati Nursyahadah AMG
Syah Husaini

Demikian TIM ISO dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Dan akan
diadakan peninjauan kembali setiap ada perubahan sesuai situasi dan kondisi .

DI TETAPKAN : DIBERANGAS
PADA TANGGAL : 1 Agustus 2011
KEPALA PUSKESMAS BERANGAS
KECAMATAN ALALAK

H.MUHAMMAD HATTA.SKM
NIP.19601112 198307 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
Jl. Berangas Barat RT.05 Kec. Alalak Kab. Batola KP.70582

SURAT PERINTAH KERJA

AUDIT INTERNAL - ISO 9001:2008
KE SATU Nomor :FM / MR / 01 / AI

1. DASAR PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL :

Berdasarkan rencana Surveilan pertama ISO 9001:2008 pada bulan Nopember 2012 maka perlu dilaksanakan
Audit Internal untuk memenuhi persyaratan sertifikasi dan sekaligus apakah unsur-unsur dalam sistem
manajemen mutu di Puskesmas Berangas Kabupaten Barito Kuala telah berjalan efektif dan sesuai dalam
mencapai sasaran mutu yang telah ditentukan.

2. LINGKUP AUDIT :
Audit Internal ISO 9001:2008 meliputi seluruh proses operasi yang dilaksanakan di Puskesmas
Berangas Kabupaten Barito Kuala.

3. TUJUAN :
a) Untuk memastikan pencapaian sertifikasi ISO 9001:2008 pada bulan Nopember 2011
b) Untuk meyakini sistem manajemen mutu yang diterapkan telah berjalan cukup efektif.
c) Untuk memantau upaya-upaya yang dilakukan dalam merealisasikan sasaran mutu yang telah
ditetapkan pada masing-masing urusan.

4. SUSUNAN TIM PELAKSANA :

Untuk pelaksanaan tugas Audit Internal ISO 9001:2008, kami tugaskan kepada Tim Audit Internal
Puskesmas Berangas Kabupaten Barito Kuala dengan susunan keanggotaan sebagai berikut :

Lead Auditor : dr. MUHAMMAD ALABAR GHANI.MPH

Anggota Tim : Seluruh Tim ISO Kecuali Top Manajemen dan MR.

5. JADWAL PELAKSANAAN :
5.1 Kegiatan Audit Internal ISO 9001:2008 dilaksanakan mulai tanggal 24
Oktober 2012 s/d 29 Oktober 2012
5.2 Verifikasi Keefektifan Tindakan Koreksi yang diambil dilaksanakan paling lambat 5 (lima)
hari kerja setelah penyelesaian tindakan koreksi dilaksanakan.

6. MASA BERLAKU SPK :

SPK ini berlaku mulai tanggal ditetapkan hingga verifikasi keefektifan tindakan koreksi selesai
dilaksanakan.

Demikian, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Puskesmas Berangas Kabupaten Barito Kuala,

Management Representative

Drs.AGUS PURWANTO
NIP.196308091985111001

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
Jl.. Berangas Barat RT.05 Kec. Alalak Kab. Batola KP.70582

TANDA TERIMA SERTIFIKAT PELATIHAN AUDIT INTERNAL

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
1 H.Muhammad Hatta.SKM Top Manajemen
Manager Representatif 2
2 Drs. Agus Purwanto
dr.Muhammad Albar Ketua Audit Internal
3 3
Ghani,MPH
Ketua UKP 4
4 dr.Amalia Dewi
Dokter Gigi Puskesmas 5
5 Drg.Agung Satria Wardana
H.Jamaluddin Malik,SKM Koordinator P2 P
6 6
Muhammad Anshari Pelaksana Kesling
7 7
Syah Husaini Pelaksana Apotik
8 8
Akhmad Sabarudin Petugas TB Dan Kusta
9 9
Firmansyah Petugas Laboratorium
10 10
Lindawati,AM.Keb Bidan Poskesdes
11 11
Koordnator KB &
12 Ramiati Saliber Am Keb 12
PKPR
Nurul fauziah.AMKG Pelaksana Perawat Gigi
13 13
TriWahyuniongsih Sekretaris ISO
14 14
Ester Rianita Simbolon Perawat
15 15
NurKhairiyah.AMKG Perawat Gigi
16 16
Rusmini Petugas Loket
17 17
Diana Koordinator KIA
18 18
Hj. Laila Wardati Koordinator PHN
19 19
Yuliani.AMG Koordinator Gizi
20 20
Fitriati Nursyahadah AMG Petugas Gizi
21 21

MANAGER REPRESENTATIF ( MR ) Mengetahui :

PUSKESMAS BERANGAS KEC. ALALAK Kepala Puskesmas Berangas

Kec.Alalak Kab.Batola

Drs.AGUS PURWANTO H.MUHAMMAD HATTA.SKM

NIP.196308091985111001 NIP.196308091985111001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
Jl.. Berangas Barat RT.05 Kec. Alalak Kab. Batola KP.70582

CHEK LIST DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

HASIL BUKTI /KET /CATATAN

NO
DAFTAR PERTANYAAN
1 Periksa Dokumen Mutu
a. Kelengkapan Dokumen
b. Kabsahan Dokumen
( ditandatangani oleh Top
Manajemen & MR)
2 SASARAN MUTU
a. Pengukuran Sasaran Mutu
b. Hasil Sasaran Mutu
PROSEDUR MUTU /
3
SARANA DAN PRASARANA
a. Prosedur Mutu
b. Sarana / Prasarana
( Termasuk Kalibrasi )
-Dokumen Lengkap
-Dokumen Tidak Lengkap
-Dokumen Tidak ada
-Dolkumen Sah
-Dokumen Tidak Sah
-Pengukuran diaksanakan
-Pengukuran tidak
dilaksanakan
- Sasaran Mutu Tercapai
- Sasaran Mutu Tidak tercapai
- Dilaksanakan seluruhnya
- Dilaksanakan sebagian
- Tidak dilaksanakan
- Lengkap & Baik
- Lengkap & rusak sebagian
- Tidak lengkap

4 HASIL TEMUAN LAINYA

MENGETAHUI : KETUA TIM AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS BERANGAS KEC.ALALAK
MANAGER REPRESENTATIF ( MR )
PUSKESMAS BERANGAS KEC. ALALAK

Drs.AGUS PURWANTO
NIP.196308091985111001 Dr.MUHAMMAD ALBAR GHANI.MPH
NIP.197312272002121005