SURAT PERNYATAAN CERAI

yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama : SUTRAYANI
Tempat / Tanggal Lahir : Minaga, 24 Juli 1992
Pekerjaan : Bidan
Agama : Islam
Alamat : Dusun Minanga Desa Minanga Kec Rongkong
Selanjutnya disebut sebagai Pihak I

Nama : RIFALDI
Tempat / Tanggal Lahir : Masamba, 06 Oktober 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Andi Attas Kel. Bone Tua Kec. Masamba
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk bercerai
atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga. Terkecuali hubungan dengan anak kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa
paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………………………..

Pihak I Pihak II

SUTRAYANI RIVALDI

Saksi – Saksi

Saksi Pihak I Saksi Pihak I

1. …………………………. 2. ………………………….