MEREVIEW JURNAL

ABSTRAK

Latar belakang: Banyak negara berpenghasilan rendah dan menengah menerapkan reformasi
untuk mendukung Cakupan Kesehatan Universal (UHC). Mungkin salah satu contoh paling
ambisius dari hal ini adalah skema kesehatan nasional Indonesia yang dikenal sebagai JKN yang
dirancang untuk membuat perawatan kesehatan tersedia bagi seluruh populasi sebesar 255 juta
pada akhir 2019. Jika berhasil, JKN akan menjadi sistem pembayar tunggal terbesar. Di dalam
dunia. Sementara Indonesia telah membuat kemajuan yang mantap, sekitar sepertiga dari
populasinya tetap tanpa perlindungan dan pembayaran saku untuk kesehatan tersebar luas
bahkan di antara anggota JKN. Untuk membantu menutup kesenjangan ini, terutama di antara
kaum miskin, pemerintah Indonesia saat ini menerapkan serangkaian reformasi kebijakan UHC
yang mencakup integrasi skema asuransi pemerintah yang tersisa ke dalam JKN, perluasan
jaringan penyedia, restrukturisasi sistem pembayaran penyedia, akreditasi semua fasilitas
kesehatan yang dikontrak dan berbagai inisiatif sisi permintaan untuk meningkatkan penyerapan
asuransi, terutama di sektor informal. Studi ini mengevaluasi dampak kesetaraan dari rangkaian
reformasi UHC terbaru ini.

Metode: Menggunakan desain sebelum dan sesudah, kami akan mengevaluasi efek gabungan
dari reformasi UHC nasional di baseline (awal 2018) dan target implementasi penuh JKN (akhir
2019) pada: progresivitas sistem pembiayaan perawatan kesehatan; pro-kemiskinan sistem
pemberian layanan kesehatan; tingkat pengeluaran kesehatan yang dahsyat dan memiskinkan;
dan hasil kesehatan yang dilaporkan sendiri. Wawancara mendalam dengan pemangku
kepentingan untuk mendokumentasikan konteks dan proses pelaksanaan reformasi ini, juga akan
dilakukan.

Diskusi: Karena negara-negara seperti Indonesia fokus pada peningkatan cakupan, sangat
penting untuk memastikan bahwa orang miskin dan rentan - yang seringkali paling sulit
dijangkau - tidak dikecualikan. Hasil studi ini tidak hanya akan membantu melacak kemajuan
Indonesia untuk universalisme tetapi juga mengungkapkan apa arti reformasi UHC bagi orang
miskin.

Kata kunci: Cakupan kesehatan universal, Pembiayaan, Ekuitas, Kejadian manfaat, Kejadian
pembiayaan, Belanja kesehatan katastropik, Pengeluaran kesehatan yang memiskinkan
Pendahuluan

Kekhawatiran tentang kaum miskin dan yang paling rentan tidak mendapatkan akses yang
memadai ke layanan kesehatan berkualitas tersebar luas di negara-negara berpenghasilan rendah
dan menengah (LMICs) dan telah menyebabkan advokasi yang intens untuk cakupan kesehatan
universal (UHC). Kesetaraan, yang ditetapkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia sebagai ‘tidak
adanya perbedaan yang dapat dihindari atau diperbaiki di antara kelompok orang, apakah
kelompok-kelompok tersebut didefinisikan secara sosial, ekonomi, demografis, atau geografis
[1] - merupakan hal mendasar bagi UHC.

Namun, bukti yang muncul menunjukkan bahwa tanpa fokus yang memadai pada pengukuran
ekuitas, populasi yang rentan dapat terus menerima perawatan kesehatan yang tidak memadai
atau lebih rendah [2]. Hambatan keuangan merupakan hambatan utama untuk mengakses
layanan kesehatan yang berkualitas [3-5]. World Health Report 2000 menekankan bahwa
dimensi utama dari kinerja sistem kesehatan adalah keadilan sistem pembiayaannya [1]. Secara
global, sekitar 100 juta orang berada di bawah garis kemiskinan setiap tahun sebagai akibat dari
pengeluaran yang tidak terjangkau untuk kesehatan, dan 1,2 miliar lebih lanjut, yang sudah hidup
dalam kemiskinan, didorong lebih dalam ke dalamnya [1]. Di negara-negara seperti Pakistan,
Laos, Filipina, Bangladesh, Indonesia dan Vietnam, pembayaran langsung mewakili sekitar 50%
atau lebih dari total pengeluaran kesehatan [1].

Selain itu, beberapa negara dilaporkan telah mencapai cakupan universal dengan skema
prabayar, seperti Cina dan Brasil, masih mengalami prevalensi tinggi pengeluaran kesehatan
bencana dan pemiskinan medis [6, 7]. UHC telah ditetapkan oleh Majelis Kesehatan Dunia 2005
sebagai "akses ke intervensi kesehatan yang bersifat promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
untuk semua dengan biaya yang terjangkau, sehingga mencapai kesetaraan dalam akses" [8].
Implementasi UHC yang efektif membutuhkan keadilan dalam perawatan kesehatan,
didefinisikan sebagai pembayaran untuk layanan kesehatan sesuai dengan kapasitas untuk
membayar dan penerimaan manfaat sesuai dengan kebutuhan [9]. Ini menyiratkan bahwa alokasi
belanja kesehatan pemerintah perlu difokuskan pada orang miskin, dan mengakui perbedaan
dalam biaya mengakses perawatan kesehatan oleh berbagai kelompok geografis, demografis, dan
sosial ekonomi. Ada bukti bahwa perawatan kesehatan primer berpihak pada kaum miskin,
menunjukkan investasi yang lebih besar dalam layanan ini, bersama dengan penghapusan
hambatan untuk mengakses perawatan, dapat meningkatkan kesetaraan [10]. Namun, di banyak
LMIC, pengeluaran kesehatan pemerintah cenderung berkonsentrasi pada layanan rumah sakit
rawat inap, yang sebagian besar berbasis di perkotaan dan seringkali terlalu mahal untuk diakses
oleh orang miskin [10].

Sistem layanan kesehatan yang dibiayai publik yang berpihak pada masyarakat miskin sangat
penting mengingat semakin majunya sistem layanan kesehatan di LMICs [11]. Rumah tangga di
LMIC menggunakan berbagai penyedia layanan kesehatan publik dan swasta, banyak di
antaranya tidak diatur oleh otoritas kesehatan nasional [12] dan dapat dibayar secara langsung
dengan pembayaran di luar kantong [13]. Pembayaran langsung seperti itu memengaruhi orang
miskin lebih daripada orang kaya dan layanan kesehatan yang dibiayai pajak dapat melindungi
yang paling rentan terhadap risiko bencana keuangan pada saat sakit [14, 15]. Praktik ganda - di
mana pekerja kesehatan menggabungkan pekerjaan klinis sektor publik yang digaji dengan klien
swasta berbayar - adalah umum di LMICs seperti Indonesia dan dilaporkan memainkan peran
kunci dalam merusak akses ke layanan publik, terutama oleh kaum miskin [16] Motivasi lain
untuk perawatan kesehatan universal termasuk memperbaiki ketidaksetaraan historis dalam
distribusi perawatan kesehatan, mengurangi ketidaksetaraan kesehatan dan meningkatkan modal
manusia bagi orang miskin dan dengan demikian potensi pertumbuhan ekonomi [17]. Pemerintah
di seluruh dunia berupaya mengembangkan sistem pembiayaan kesehatan mereka dengan cara
yang memastikan - dan, secara kritis, mempertahankan - cakupan universal [18, 19].

Konteks Indonesia

Indonesia adalah negara berpenghasilan menengah ke bawah dengan Pendapatan Nasional Bruto
(GNI) per kapita US $ 3630 [20] dengan pertumbuhan Produk Domestik Bruto (PDB) yang
tinggi, rata-rata 5,6% antara 2007 dan 2016 [21]. Ini adalah negara terpadat ketiga di Asia dan
terbesar keempat di dunia dengan sekitar 255 juta orang [20].

Seperti LMIC lainnya, Indonesia menghadapi tantangan signifikan di sektor kesehatan meskipun
terdapat kemajuan yang berarti dalam beberapa dekade terakhir terutama dalam kaitannya
dengan peningkatan harapan hidup. Rasio kematian ibu hamil (MMR) Indonesia tetap menjadi
salah satu yang tertinggi di Asia Tenggara, diperkirakan 359 per 100.000 kelahiran hidup pada
2012 [22]; ini secara signifikan lebih tinggi daripada MMR di negara-negara tetangga Malaysia
(29 per 100.000 pada 2013) dan Thailand (26 per 100.000 pada 2013) [23]. Dengan angka
kematian neonatal tetap tinggi yaitu 19 per 1.000 kelahiran hidup [21], Indonesia memiliki
jumlah kematian neonatal ke-8 tertinggi di dunia dan perbedaan besar antara yang terkaya (10
kematian neonatal per 1.000 kelahiran hidup) dan kuintil termiskin (29 per 1.000) [23, 24].
Malnutrisi adalah masalah utama dengan sekitar 37% (8,4 juta) anak di bawah lima tahun
terhambat sementara kelebihan berat badan dan obesitas pada orang dewasa meningkat dua kali
lipat dalam dekade terakhir [25, 26]. Indonesia juga menghadapi beban ganda penyakit yang
ditandai dengan meningkatnya penyakit tidak menular dan tingginya insiden penyakit menular
[27].

Yang mendasari masalah ini adalah kesenjangan yang signifikan dalam akses ke layanan
kesehatan berkualitas di seluruh wilayah geografis dan kelompok sosial ekonomi. Sebagai
contoh, hasil kesehatan lebih rendah di banyak provinsi Indonesia Timur serta di daerah
pedesaan dan di antara orang-orang dari kuintil kekayaan terendah [22]. Angka kematian anak
kurang dari 10 per 1000 kelahiran hidup di sebagian besar provinsi di Jawa dan Sumatera, tetapi
angka ini 2,5 kali lebih tinggi di provinsi Maluku Timur dan Maluku Utara [22]. Rumah tangga
pedesaan dilaporkan memiliki tingkat kematian balita di bawah sepertiga lebih tinggi dari rumah
tangga perkotaan [22]. Alokasi dana pemerintah yang tinggi ke rumah sakit (lebih jarang
dimanfaatkan oleh masyarakat miskin dan kurang beruntung) dan peningkatan pengeluaran
pemerintah untuk obat-obatan juga telah mengurangi investasi dalam layanan kesehatan primer
dan promotif [27]. Indonesia hanya membelanjakan sedikit lebih dari 2% dari PDB untuk
kesehatan, kira-kira setengah dari tingkat negara-negara berpenghasilan lain yang sebanding
[28]. Sekitar setengah dari seluruh pengeluaran kesehatan adalah untuk publik dan sepertiga
datang langsung dari pembayaran langsung oleh rumah tangga [28]. Respons utama oleh
Pemerintah adalah pengembangan skema asuransi kesehatan nasional wajib yang dirancang
untuk membuka jalan bagi pencapaian cakupan universal [29]. Skema ini, yang dikenal sebagai
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), berupaya menyediakan perawatan komprehensif bagi
seluruh populasi pada tahun 2019. JKN menyatukan semua skema asuransi kesehatan utama
(Askes, Jamkesmas, Jamsostek dan Jamkesda) di bawah satu lembaga tunggal - Sosial
Perusahaan Manajemen Keamanan untuk Sektor Kesehatan (BPJS Kesehatan) [30]. Sebelum ini,
layanan kesehatan Indonesia sangat terfragmentasi dengan skema asuransi swasta untuk mereka
yang mampu, penyediaan dasar negara untuk yang paling miskin, dan LSM di bidang khusus
memberikan dukungan di antaranya. Melalui JKN, Pemerintah Indonesia berupaya memperbaiki
situasi bagi 'orang yang hilang', warga yang terlalu miskin untuk membayar asuransi kesehatan
tetapi dianggap tidak cukup miskin untuk mendapatkan dukungan pemerintah (7). Indonesia
telah membuat kemajuan yang stabil dengan sekitar 165 juta orang sekarang menjadi anggota
JKN, menjadikannya sistem kesehatan satu-pembayar terbesar di dunia [31]. Namun ada bukti
yang semakin kuat mengenai area-area di mana JKN berkinerja buruk dan tanpa tindakan, JKN
tidak mungkin mencapai tingkat yang diharapkan dari cakupan populasi, cakupan layanan atau
perlindungan keuangan pada tahun 2019. Diperkirakan 90 juta (40% dari populasi) tetap ada
terbuka, sebagian besar bekerja di sektor informal [32]. Anggota JKN terus mengalami
pengeluaran kesehatan yang tinggi [33]. Selain itu, pembiayaan kesehatan masyarakat Indonesia
masih sekitar setengah dari perkiraan persyaratan untuk UHC [32]. Menanggapi tantangan saat
ini yang dihadapi JKN, pemerintah Indonesia memulai dan memperkuat beberapa reformasi
penting mulai dari penataan ulang skema pembayaran penyedia hingga kampanye sosialisasi
untuk meningkatkan kesadaran akan skema dan manfaatnya [34]. Strategi untuk meningkatkan
ruang fiskal untuk kesehatan melalui peningkatan pajak tembakau dan penghapusan subsidi
bahan bakar juga diusulkan [30]. Studi kami menyelidiki dampak ekuitas dari fase terbaru
reformasi UHC yang dirancang untuk memberikan perawatan kesehatan yang terjangkau bagi
semua warga negara pada tahun 2019.

Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai dampak kesetaraan dari paket reformasi UHC terbaru
yang dilaksanakan oleh pemerintah Indonesia untuk mendukung cakupan universal. Tujuan studi
khusus adalah untuk:

1) Mengukur dan membandingkan hasil-hasil ekuitas utama termasuk pemanfaatan layanan

kesehatan, subsidi yang diterima melalui penggunaan layanan kesehatan, pembayaran
 yang dilakukan orang untuk perawatan kesehatan, dan kesehatan yang dinilai sendiri -
pada awal 2018 (baseline studi) dan akhir 2019 (target JKN penuh pelaksanaan)
2) Mengembangkan dan menerapkan 'bobot kualitas' untuk manfaat pengeluaran kesehatan,
untuk memperhitungkan variasi dalam kualitas layanan kesehatan yang digunakan;
3) Dokumentasikan konteks dan proses yang berubah untuk mengimplementasikan
reformasi UHC di Indonesia.

Pendekatan Metodologis

Penelitian ekuitas kesehatan biasanya berkaitan dengan empat set hasil yang luas: pemanfaatan
layanan kesehatan; subsidi yang diterima melalui penggunaan layanan; pembayaran yang
dilakukan orang untuk perawatan kesehatan (melalui misalnya, out-of-pocket pembayaran, premi
asuransi dan pajak langsung dan tidak langsung) [35, 36] dan status kesehatan. Dalam hal status
kesehatan, pemanfaatan, dan subsidi, fokusnya adalah pada ketimpangan, sering didefinisikan
sebagai ketidaksetaraan antara orang miskin dan yang kaya [36]. Dalam hal pembayaran
perawatan kesehatan, analisis cenderung berfokus pada progresifitas (seberapa banyak
pembayaran yang lebih besar sebagai bagian dari pendapatan untuk orang miskin daripada untuk
yang kaya), kejadian pembayaran bencana (yang melampaui ambang batas tertentu), atau
kejadian pembayaran yang memiskinkan (yang mendorong rumah tangga melewati garis
kemiskinan). Pendekatan metodologis dan hasil terkait yang akan diukur dalam penelitian ini
dirangkum dalam Gambar. 1. Penelitian ini akan menggunakan desain sebelum dan sesudah yang
menggunakan metode kuantitatif dan kualitatif. Hasil akan dievaluasi pada awal (awal 2018) dan
pada akhir tahun target implementasi penuh JKN (akhir 2019). Reformasi UHC, yang terdiri dari
beberapa tindakan sedang dikembangkan secara bersamaan selama 2 tahun ke depan, akan
dievaluasi sebagai 'paket'. Meskipun tidak mungkin untuk menarik kesimpulan tentang
komponen individu, penelitian ini akan memilah hasil berdasarkan status sosial ekonomi, jenis
kelamin, tingkat perawatan dan jenis penyedia layanan kesehatan.

Pemanfaatan dan distribusi manfaat perawatan kesehatan (tujuan 1)

Analisis insiden manfaat (BIA) mengukur sejauh mana berbagai kelompok mendapat manfaat
dari pembiayaan publik untuk kesehatan melalui penggunaan layanan kesehatan mereka [37].
Operasionalisasi teknik melibatkan pemeringkatan populasi penelitian dengan ukuran standar
hidup, menilai tingkat pemanfaatan berbagai layanan kesehatan, memperkirakan biaya satuan
setiap layanan, dan mengalikan tingkat pemanfaatan dan biaya satuan untuk menentukan jumlah
subsidi [38] . Pembayaran langsung oleh pengguna dikurangi sebelum sampai pada jumlah akhir
dari subsidi pemerintah [38]. BIA memerlukan data tentang pemanfaatan layanan kesehatan,
biaya mengakses layanan kesehatan dan status sosial ekonomi [15]. Survei rumah tangga cross-
sectional akan dilakukan pada awal dan 18 bulan ke dalam implementasi. Indonesia terdiri dari
sekitar 17.000 pulau yang terbagi menjadi 34 provinsi dan 514 kabupaten dan kotamadya [22].
Pengambilan sampel untuk survei rumah tangga ENHANCE akan dilakukan secara bertahap.
Pertama, sampel bertingkat dari 10 provinsi yang berisi 74% dari populasi akan dipilih dari 34
provinsi di Indonesia. Stratifikasi provinsi akan memaksimalkan keterwakilan populasi,
menangkap keragaman budaya dan sosial ekonomi, dan efektif biaya untuk survei mengingat
ukuran dan medan negara. Pada tahap selanjutnya, dua kabupaten di setiap provinsi terpilih akan
dipilih secara purposif berdasarkan kepadatan penduduk dan kapasitas fiskal. Dari masing-
masing kabupaten, dua kecamatan dan

empat desa (dua desa per kecamatan) akan dipilih untuk memastikan representasi campuran
daerah pedesaan dan perkotaan, dan berbagai status sosial ekonomi. Dua daerah enumerasi (EA)
kemudian akan dipilih dari desa-desa (total 80 EA) menggunakan kerangka sampel yang
representatif secara nasional dari SUSENAS 2013, survei sosial ekonomi multiguna skala besar
yang mencakup sampel representatif nasional yang biasanya terdiri dari 200.000 sampel
Indonesia. rumah tangga [39]. Dalam setiap EA, tim lapangan akan secara acak memilih 88
rumah tangga berdasarkan daftar dari Biro Pusat Statistik untuk mendapatkan sampel akhir 7040
rumah tangga. Di setiap rumah tangga terpilih, satu perempuan (pengasuh utama) atau dalam
ketidakhadirannya, kepala laki-laki akan diwawancarai. Ukuran sampel akan memungkinkan
penentuan prevalensi untuk karakteristik dengan interval kepercayaan 95% dan presisi +/− 1%.
Dengan asumsi bahwa 12% rumah tangga [40] akan melebihi ambang batas 25% dari total
pengeluaran konsumsi untuk kesehatan (indikator pembayaran kesehatan yang umum digunakan
yang mungkin memiliki efek bencana pada kesejahteraan rumah tangga [41]), kita akan dapat
mendeteksi perbedaan 5% dalam karakteristik antara rumah tangga yang melebihi ambang batas
dan yang tidak, dengan sekitar 80% daya dan kesalahan tipe 1 5.

Data akan dikumpulkan secara elektronik menggunakan laptop. Sebuah e-kuesioner akan
dirancang menggunakan Sistem Pengembangan Kuisioner (QDS) Perusahaan Penelitian NOVA
3.0 dan dikelola dengan program wawancara pribadi berbantuan komputer (CAPI). Kuesioner
akan diujicobakan dalam EA tertentu untuk menguji logistik dan mengumpulkan informasi untuk
meningkatkan kualitas dan efisiensi survei utama. Tim lapangan akan dilatih dalam
pengumpulan data elektronik dan prosedur administrasi termasuk isi kuesioner, bagaimana cara
menyimpan wawancara yang sudah lengkap dan cara mentransfer data ke Pusat Pemrosesan Data
Pusat untuk penelitian ini. National Health Accounts (NHA) akan digunakan untuk
memperkirakan biaya unit berbagai layanan perawatan kesehatan, ditambah dengan Costings
Fasilitas Kesehatan [42]. NHA memberikan catatan terperinci tentang bagaimana sumber daya
kesehatan Indonesia dibelanjakan, pada layanan apa, dan siapa yang membayarnya. Sebuah
kritik terhadap set data nasional yang berbeda untuk analisis ekuitas di sektor kesehatan telah
diterbitkan sebelumnya [43].

Populasi akan diberi peringkat berdasarkan indeks dan dikelompokkan ke dalam kuintil dengan
ukuran yang sama. Hasil akan disajikan dalam bentuk grafik batang yang menunjukkan bagian
relatif dari total manfaat yang diterima oleh kuintil sosial ekonomi. Selain itu, distribusi manfaat
yang digambarkan oleh kurva konsentrasi (yang memplot persentase kumulatif individu yang
diperingkat dalam urutan naik dari standar hidup terhadap persentase kumulatif pemanfaatan
atau pembayaran layanan kesehatan) akan dibandingkan dengan garis 45 ° kesetaraan sempurna
[36, 38]. Tes dominasi akan dilakukan untuk memastikan apakah perbedaannya signifikan [36].
Selain status sosial ekonomi, distribusi pengeluaran kesehatan juga akan dieksplorasi
berdasarkan lokasi geografis dan berdasarkan gender. Dimensi gender dari manfaat dari
pengeluaran kesehatan sangat penting mengingat peran perempuan sebagai pengasuh utama pada
saat sakit atau cacat [44].

Status Sosial Ekonomi

Survei ENHANCE rumah tangga juga akan mengumpulkan informasi tentang kepemilikan aset
rumah tangga untuk memungkinkan pembangunan indeks aset. Jenis ukuran proksi status sosial-
ekonomi ini telah banyak digunakan oleh lembaga pembangunan internasional seperti Bank
Dunia untuk menilai dan memantau kesenjangan kesehatan di LMICs [45]. Indeks aset akan
dibangun menggunakan analisis komponen utama [46] dan berdasarkan serangkaian aset yang
mencerminkan kepemilikan rumah, utilitas, dan ternak.

Distribusi beban pembayaran untuk perawatan kesehatan (tujuan 1)

Analisis insiden pendanaan (FIA), juga dikenal sebagai analisis progresivitas, akan digunakan
untuk menilai bagaimana beban pembiayaan kesehatan didistribusikan dalam kaitannya dengan
kemampuan membayar rumah tangga (ATP) [47]. Kami akan mengukur progresifitas masing-
masing sumber pembiayaan individu dan untuk sistem pembiayaan kesehatan secara keseluruhan
[47]. Sumber pembiayaan dianggap progresif (regresif) jika orang kaya berkontribusi proporsi
yang relatif lebih tinggi (lebih rendah) dari pendapatan mereka untuk pembiayaan perawatan
kesehatan daripada orang miskin [48].
Survei Sosial Ekonomi Nasional 2012 (SUSENAS) Indonesia dan Data Neraca Kesehatan
Nasional (NHA) 2014 akan digunakan untuk memperkirakan campuran pembiayaan perawatan
kesehatan dasar dan kontribusi rumah tangga untuk pembiayaan kesehatan melalui perpajakan
langsung dan tidak langsung, pembayaran langsung, pembayaran langsung dan pembayaran
premi asuransi kesehatan. Evaluasi pada 2019 akan menggunakan data dari NHA 2016 (tersedia
di awal 2019) dan 2018SUSENAS. Data Rekening Kesehatan Kabupaten (DHA), dan data biaya
relevan lainnya yang dihasilkan oleh BPS-Statistik juga akan digunakan untuk kabupaten terpilih
jika perlu. Ambang pajak dan pendapatan aktual yang dihasilkan melalui berbagai bentuk
perpajakan akan diperoleh dari Direktorat Perpajakan Nasional dan Kementerian Keuangan dan
pada gilirannya akan ditriangulasi dengan taksiran pendapatan pajak dari NHA.

Progresifitas pembayaran perawatan kesehatan akan dinilai dengan menghitung Indeks Kakwani
[49], yang merupakan perbedaan antara koefisien konsentrasi pembayaran perawatan kesehatan
dan koefisien Gini dari pengeluaran rumah tangga [47, 49]. Nilai indeks ini berkisar dari −2
hingga 1 dengan indeks Kakwani positif yang menunjukkan bahwa sistem pembiayaan
perawatan kesehatan bersifat progresif, atau regresif jika negatif. Indeks Kakwani nol
menunjukkan proporsionalitas pembayaran perawatan kesehatan [49]. Indeks Kakwani akan
dihitung untuk setiap sumber keuangan. Kemajuan sistem pembiayaan kesehatan secara
keseluruhan akan dihitung dengan mengambil rata-rata tertimbang indeks Kakwani dari masing-
masing sumber pembiayaan, di mana bobotnya adalah bagian dari total pendapatan yang berasal
dari masing-masing sumber.

Kemampuan Membayar

Pengeluaran konsumsi setara dewasa akan digunakan sebagai ukuran kemampuan membayar.
Pengeluaran konsumsi umumnya dianggap sebagai ukuran kemampuan membayar yang lebih
baik daripada pendapatan di LMIC dengan sektor informal yang besar, karena pengeluaran
konsumsi diperhalus dari waktu ke waktu sehingga lebih mencerminkan kesejahteraan rata-rata
jangka panjang.[50, 51]. Untuk kritik terperinci tentang berbagai pendekatan untuk mengukur
kemampuan membayar, lihat O'Donnell et al. [36] Pengeluaran konsumsi rumah tangga akan
diterjemahkan ke dalam konsumsi rumah tangga setara dewasa, menggunakan rumus berikut:

AE = (A + αK) θ Di mana A adalah jumlah orang dewasa dalam rumah tangga, θ adalah biaya
anak-anak, K adalah jumlah anak-anak dan tingkat skala ekonomi [36, 51]. Nilai α dan θ
diasumsikan masing-masing 0,5 dan 0,75 [51, 52].

Pembayaran perawatan kesehatan yang bencana dan memiskinkan (tujuan 1)

Pengeluaran kesehatan yang tidak terjangkau membuat rumah tangga berisiko terkena tagihan
medis besar yang dapat mendorong rumah tangga ke dalam malapetaka finansial [53]. Ini
menjadi perhatian utama bagi negara-negara seperti Indonesia di mana lebih dari 28 juta orang
saat ini hidup di bawah garis kemiskinan dan sekitar 100 juta tetap rentan jatuh ke dalam
kemiskinan, karena pendapatan mereka sedikit di atas garis kemiskinan nasional [54]. Oleh
karena itu, mengukur dampak bencana dan memiskinkan pengeluaran langsung adalah bidang
penting lain dari penelitian ekuitas kesehatan [36]. Sejalan dengan analisis ekuitas lainnya [17,
53], rumah tangga dalam penelitian ini akan dianggap telah mengeluarkan pengeluaran kesehatan
bencana jika pangsa pengeluaran kesehatan dalam pengeluaran non-makanan rumah tangga lebih
besar dari ambang yang diberikan sering sekitar 25% [4 ] atau dalam kisaran 10 dan 40% [54-
56]. Indikator pengeluaran kesehatan katastropik akan mencakup jumlah kepala katastropik
(bagian rumah tangga dalam populasi yang biaya perawatan kesehatannya dinyatakan sebagai
proporsi pendapatan melebihi ambang batas), overshoot pembayaran katastropik (tingkat rata-
rata dimana pembayaran, sebagai proporsi pendapatan, melebihi ambang batas) dan rata-rata
kesenjangan positif (pembayaran melebihi rata-rata ambang batas atas semua rumah tangga)
[36]. Data untuk analisis ini akan datang dari Survei Sosial Ekonomi SUSENAS 2013 yang
dilakukan oleh Biro Statistik nasional dan survei cross-sectional ENHANCE rumah tangga
Indonesia (lihat bagian ii). Pemiskinan akan dinilai menggunakan garis kemiskinan nasional dan
internasional masing-masing US $ 1,90 dan US $ 3,10 per hari.

Hasil kesehatan yang dinilai sendiri (objektif 1)

Sementara ada skeptisisme tentang penggunaan langkah-langkah kesehatan subjektif daripada

langkah-langkah yang lebih objektif [57, 58], yang pertama jauh lebih mudah tersedia untuk para
peneliti tetapi yang lebih penting, ada temuan kuat korelasi positif antara penilaian subjektif
kesehatan (SAH) dan kesehatan serta mortalitas aktual [59, 60]. SAH juga telah terbukti menjadi
proksi yang baik untuk penggunaan layanan kesehatan di beberapa negara [61]. ENHANCE
survei rumah tangga cross-sectional (lihat Bagian ii) akan meminta rumah tangga untuk
mengevaluasi kondisi kesehatan umum setiap anggota rumah tangga. Skala lima poin dengan
opsi respons berikut: 'sangat baik, bagus, adil, buruk, dan sangat buruk' akan diujicobakan untuk
digunakan dalam penelitian ini [62]. SAH akan dinilai pada awal pada tahun 2017 dan 2 tahun
pada implementasi pada tahun 2019. Pengukuran SAH akan dirancang untuk memungkinkan
perbandingan dengan tindakan yang ada yang digunakan dalam survei kesehatan nasional
lainnya di Indonesia seperti Survei Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). Selain menggunakan
SAH sebagai salah satu ukuran hasil utama untuk penelitian ini, itu juga akan digunakan dalam
BIA - di mana distribusi manfaat dari menggunakan layanan akan dibandingkan dengan
distribusi kebutuhan perawatan kesehatan, menggunakan SAH sebagai proksi untuk kebutuhan
[38]. Beberapa survei nasional dalam LMIC mencakup pertanyaan tentang SAH sebagai proksi
kebutuhan perawatan kesehatan [10].

Sosial Ekonomi

Adapun status BIA, indeks aset akan digunakan untuk menentukan peringkat rumah tangga
sesuai status sosial ekonomi mereka.
Menimbang manfaat pengeluaran kesehatan untuk mencerminkan kualitas layanan
(sasaran 2)

Tinjauan sistematis terbaru dari studi BIA di LMICs menemukan bahwa beberapa studi
memperhitungkan variasi dalam kualitas layanan yang diterima [10]. Hal ini terjadi walaupun
terdapat permintaan berulang untuk pengukuran distribusi manfaat / subsidi yang lebih tepat
yang mencerminkan kualitas layanan yang diterima [10, 37, 63]. Dalam penelitian ini, manfaat
yang diterima oleh individu akan dipertimbangkan untuk mencerminkan kualitas layanan
kesehatan yang digunakan, sehingga memberikan ukuran distribusi subsidi yang lebih tepat. Ini
sangat penting dalam LMICs di mana diakui bahwa orang miskin biasanya memanfaatkan
layanan kesehatan yang lebih rendah dibandingkan dengan orang kaya [64]. Institute of
Medicine mendefinisikan kualitas perawatan sebagai ‘derajat di mana layanan kesehatan untuk
individu dan populasi meningkatkan kemungkinan hasil kesehatan yang diinginkan dan
konsisten dengan pengetahuan profesional saat ini '[65]. Ukuran kualitas layanan kesehatan telah
dibagi menjadi 3 domain: struktur atau input untuk perawatan, proses atau konten perawatan, dan
hasil perawatan [66]. Menurut Leslie dan rekan, setiap domain memiliki pro dan kontra: input
adalah dasar yang diperlukan untuk perawatan tetapi tidak cukup untuk menggambarkan konten
atau efeknya, langkah-langkah proses yang berkaitan langsung dengan pemberian perawatan
tetapi sulit untuk dikumpulkan, dan langkah-langkah hasil menilai tujuan akhir dari sistem
kesehatan tetapi mencerminkan banyak faktor di luar sistem kesehatan itu sendiri [67]. Informasi
tentang kualitas layanan kesehatan jarang ada di LMICs dan banyak analis mengandalkan survei
fasilitas standar yang berfokus pada input seperti peralatan, persediaan obat-obatan, dan petugas
kesehatan [67-69]. Tinjauan terbaru atas 8500 indikator kualitas yang digunakan untuk menilai
berbasis kinerja program pembiayaan menunjukkan bahwa lebih dari 90% mengukur aspek
struktural kualitas [70]. Untuk penelitian ini, data tentang pemanfaatan berbagai fasilitas
kesehatan yang berasal dari survei rumah tangga cross-sectional kami sendiri (lihat tujuan 1a)
akan dihubungkan dengan data fasilitas kesehatan nasional tentang kualitas struktural dan
penempatan staf fasilitas publik dan swasta. Dua survei nasional akan digunakan: Sensus
Infrastruktur PODES 2012 dan Survei Fasilitas Kesehatan (Rifaskes) 2011. Skor untuk domain
kualitas struktural yang berbeda akan diperoleh dari survei nasional ini dan digabungkan untuk
mengembangkan indeks kualitas perawatan dari 0 hingga 1 untuk masing-masing fasilitas.

Memahami konteks dan proses implementasi reformasi UHC di Indonesia (tujuan 3)

Analisis dokumen dan wawancara akan digunakan untuk memahami proses adopsi kebijakan
UHC. Secara khusus, kami akan mengembangkan kronologi peristiwa kunci dalam proses
reformasi dan menilai dukungan pemangku kepentingan dan kelayakan politik dari reformasi
UHC [71, 72]. Dokumen-dokumen organisasi dan kelembagaan utama dari Kementerian
Kesehatan dan Keuangan, perencanaan pemerintah daerah dan kantor kesehatan, sektor swasta,
lembaga asuransi kesehatan sosial nasional, dan lembaga multilateral dan bilateral yang
beroperasi di Indonesia akan diperiksa dan ditafsirkan untuk memperoleh makna, mendapatkan
pemahaman dan mengembangkan pengetahuan empiris tentang konteks di mana reformasi UHC
telah dilakukan. Selain itu, wawancara mendalam dengan sekitar 15-20 pemangku kepentingan
utama akan dilakukan setiap tahun untuk memahami kekuatan pergeseran dan posisi pemangku
kepentingan yang berbeda di sekitar elemen kunci dari reformasi UHC [72]. Stakeholder akan
secara sengaja disampel dari Departemen Kesehatan dan Keuangan, manajer layanan kesehatan,
asosiasi profesional, donor dan penyedia layanan kesehatan swasta. Yang paling penting adalah
masuknya anggota Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) yang memiliki wewenang hukum
untuk menyelaraskan JKN [73]. Orang yang diwawancarai akan dipilih dari dua provinsi yang
menghadapi berbagai jenis tantangan implementasi UHC yang berbeda termasuk tingkat
keterampilan teknis dan kemampuan manajemen yang berbeda. Indikator-indikator ini akan
diperoleh dari Sensus Infrastruktur PODES 2012.

Diskusi

Studi ini, yang mengevaluasi reformasi layanan kesehatan yang berpihak pada masyarakat
miskin di Indonesia, datang pada saat yang tepat mengingat pentingnya kesetaraan untuk Tujuan
Pembangunan Berkelanjutan (SDGs). Ini tidak hanya akan memberikan bukti tentang dampak
ekuitas dari reformasi UHC terbaru Indonesia tetapi juga akan membantu memajukan metrik
untuk pengukuran UHC. Berbagai sumber data (primer dan sekunder) dikumpulkan untuk
analisis ini. Menggambar dari rentang data yang lebih luas akan memperkuat estimasi dan negara
lebih baik mewakili kemajuan ke UHC. Selain itu, studi ini akan menjadi yang pertama untuk
mencerminkan kualitas layanan ketika menghitung distribusi subsidi publik untuk kesehatan;
pengembangan metodologis yang penting di bidang analisis ekuitas kesehatan.
Mempertimbangkan variasi dalam nilai subsidi sangat penting di negara-negara seperti Indonesia
di mana sekitar setengah dari populasi tinggal di daerah pedesaan dengan akses terbatas ke
tenaga kesehatan terlatih dan obat-obatan berkualitas. Selain itu, seperti banyak negara lain di
kawasan ini, Indonesia memiliki sektor swasta yang berkembang dengan dua pertiga dari
pembiayaan kesehatan dan lebih dari setengah dari semua layanan kesehatan di tangan swasta
[74]. Bagi orang miskin, ini berarti pembayaran dalam jumlah besar yang pada gilirannya
membatasi akses ke perawatan kesehatan dan mendorong banyak orang ke dalam kemiskinan
[1]. Ini juga dapat menempatkan beban yang tidak proporsional pada mereka karena mereka
berkontribusi besar terhadap pendapatan mereka terhadap pembiayaan perawatan kesehatan
dibandingkan dengan orang kaya. Dengan mengambil seluruh pendekatan sistem untuk evaluasi
reformasi UHC, analisis insiden keuangan dan manfaat kami akan memberikan gambaran
komprehensif tentang beban untuk membayar layanan kesehatan dan sejauh mana sistem
kesehatan publik-swasta 'campuran' ini memenuhi tujuan keadilan. Juga melalui wawancara
kami dengan para pemangku kepentingan, kami akan mendapatkan wawasan tentang kelayakan
politik reformasi UHC Indonesia, dimensi penting namun sering diabaikan dari reformasi sistem
kesehatan [72]. Keterbatasan potensial dari penelitian ini adalah bahwa survei rumah tangga
cross-sectional kami, yang dirancang untuk mengukur pemanfaatan layanan kesehatan untuk
analisis insiden manfaat, tidak mewakili seluruh populasi. Kami akan secara empiris
mengeksplorasi perbedaan dalam pemanfaatan layanan kesehatan antara sampel kami dan survei
rumah tangga yang lebih besar seperti Survei Kesehatan Demografi Indonesia (yang
mengumpulkan data pemanfaatan yang kurang rinci) untuk lebih memahami keterwakilan
sampel kami dan generalisasi dari temuan kami. Akhirnya, masih ada perdebatan tentang
langkah-langkah yang paling berguna dan tepat untuk menilai dampak kesetaraan dari reformasi
UHC. Sementara penelitian ini mengukur serangkaian hasil yang komprehensif, analisis rinci
seperti itu tidak akan layak, juga tidak sesuai, untuk semua sistem kesehatan. Kami berharap
penelitian ini akan membantu memprioritaskan ukuran hasil untuk menilai keadilan dalam
reformasi sistem kesehatan.

Singkatan

ATP: Kemampuan Membayar; BIA: Analisis Benefit Incidence; BPJS: Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (Organisasi Administrasi Asuransi Sosial); CAPI: Wawancara Pribadi dengan
Bantuan Komputer; DHA: Akun Kesehatan Daerah; DJSN: Dewan Jaminan Sosial Nasional
(Dewan Jaminan Sosial Nasional); EA: Area Pencacahan; FIA: Analisis Insiden Pembiayaan;
PDB: Produk Domestik Bruto; GNI: Pendapatan Nasional Bruto; JKN: Jaminan Kesehatan
Nasional (asuransi kesehatan nasional Indonesia); LMICs: Negara-Negara Berpenghasilan
Rendah dan Menengah; MMR: Rasio Kematian Ibu; NHA: Akun Kesehatan Nasional; PODES:
Potensi Desa (Survei Kesiapan Pasokan Infrastruktur); QDS: Sistem Pengembangan Kuisioner;
Rifaskes: Riset kesehatan dasar (Survei perawatan kesehatan primer); SDG: Tujuan
Pembangunan Berkelanjutan; SEG: Socio Kelompok Ekonomi; SHA: Kesehatan yang Dinilai
Sendiri; SUSENAS: Survei Sosial Ekonomi; UHC: Cakupan Kesehatan Universal

Ketersediaan data dan bahan pendukung

Berbagi data tidak berlaku untuk protokol ini karena tidak ada set data yang dihasilkan atau
dianalisis.

Pendanaan

Penelitian ini didukung oleh hibah dari Prakarsa Penelitian Sistem Kesehatan yang didanai
bersama oleh Departemen Pembangunan Internasional, Dewan Penelitian Ekonomi dan Sosial,
Dewan Penelitian Medis dan Wellcome Trust (MR / P013996 / 1).

Kontribusi Penulis

Semua penulis berkontribusi pada desain penelitian. VW menyusun naskah yang dikomentari
semua penulis. Semua penulis membaca dan menyetujui naskah final.

Persetujuan etika dan persetujuan untuk berpartisipasi

Dukungan etis telah diberikan oleh semua badan terkait termasuk: Universitas Indonesia
(Referensi: 503 / H2.F10 / PPM.00.02 / 2017); London School of Hygiene & Kedokteran Tropis
(Referensi: 13773); dan Universitas New South Wales (Referensi: HC17709).
Persetujuan untuk publikasi

Tak dapat diterapkan.

Minat Bersaing

Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing.

Catatan Penerbit

Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi dalam peta yang diterbitkan
dan afiliasi kelembagaan.

Rincian Penulis

1 Departemen Kesehatan dan Pembangunan Global London School of Hygiene & Tropical
Medicine, London, UK. 2Kirby Institute, Universitas New South Wales, Sydney, Australia. 3
Pusat Studi Ekonomi dan Kebijakan Kesehatan, Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia. 4
Sekolah Kesehatan Masyarakat & Kedokteran Komunitas, Universitas New South Wales,
Sydney, Australia. 5Nasional Lembaga Penelitian & Pengembangan Kesehatan, Jakarta,
Indonesia. 6 Sekolah Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Keluarga, Universitas Cape Town,
Cape Town, Afrika Selatan. 7 Fakultas Kesehatan, Universitas Teknologi Sydney, Sydney,
Australia. 8 Program Kebijakan Kesehatan Internasional, Kementerian Kesehatan Masyarakat,
Nonthanburi, Thailand.

Diterima: 8 Maret 2018 Diterima: 10 Juli 2018

Mempublikasikan secara online : 12 September 2018

Referensi

1. WHO, World Health Report 2000. Sistem Kesehatan: Meningkatkan Kinerja. Jenewa:
Organisasi Kesehatan Dunia; 2000. 2. Rodney AM, Hill PS. Mencapai pemerataan dalam
cakupan kesehatan universal: tinjauan naratif tentang kemajuan dan sumber daya untuk
mengukur keberhasilan. Int J Equity Health. 2014; 13: 72. https://doi.org/10.1186/s12939-014-
0072-8. 3. Kim T, et al. Penghasilan, hambatan keuangan untuk perawatan kesehatan dan
pengeluaran kesehatan publik: analisis multilevel dari 28 negara. Ilmu Sosial dan Kedokteran.
2017; 176: 158–65. 4. Puteh S, et al. Pengeluaran Kesehatan Catastrophic di antara Negara
Berkembang. Res Kebijakan Syst Kesehatan Res. 2017; 4: 1. https://doi.org/10.21767/2254-
9137.100069. 5. Jacobs B et al. Mengatasi hambatan akses ke layanan kesehatan: kerangka kerja
analitis untuk memilih intervensi yang sesuai di negara-negara Asia berpenghasilan rendah.
Rencana Kebijakan Kesehatan. 2011; 27 (4): hal.1–13. 6. Wagstaff A, G Flores, Hsu J, Smitz
MF, Chepynoga K, Buisman L, van Wilgenburg K, Eozenou P. Kemajuan pengeluaran
kesehatan katastropik di 133 negara: studi observasional retrospektif. Lancet Glob Health. 2018;
6: e169–79. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30429-1 7. Wagstaff A, Flores G, Smitz
MF, Hsu J, Chepynoga K, Eozenou P. Kemajuan dalam memiskinkan pengeluaran kesehatan di
122 negara: retrospektif studi observasional. Lancet Glob Health. 2018; 6: e180–92.
https://doi.org/10. 1016 / S2214-109X (17) 30486-2 8. WHA. Struktur pembiayaan kesehatan
berkelanjutan dan cakupan universal: item agenda Majelis Kesehatan Dunia ke-64 13.4.
http://apps.who.int/ medicinedocs / dokumen / s21475en / s21475en.pdf. 9. Mills A, Ataguba JE,
Akazili J, Borghi J, Garshong B, Makawia S, Mtei G, Harris B, Macha J, Meheus F. Ekuitas
dalam pembiayaan dan penggunaan perawatan kesehatan di Ghana, Afrika Selatan, dan
Tanzania: implikasi untuk jalur menuju cakupan universal. Lanset. 2012; 380: 126–33.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60357-2. 10. Asante A, Harga J, Hayen A, Jan S,
Wiseman V. Kesetaraan dalam pembiayaan perawatan kesehatan di negara-negara
berpenghasilan rendah dan menengah: tinjauan sistematis bukti dari studi menggunakan analisis
manfaat dan pembiayaan insiden. PLoS Satu. 2016; 11 (4): e0152866. 11. Yates R. Cakupan
kesehatan universal: pajak progresif adalah kunci. Lancet. 2015; 386 (9990): p227–29. 12.
Meessen B, et al. Komposisi sistem kesehatan pluralistik: seberapa banyak yang dapat kita
pelajari dari survei rumah tangga? Eksplorasi di Kamboja. Pol & Rencana Kesehatan. 2011; 26
(sup 1): i30–44. 13. Xu K, et al. Melindungi rumah tangga dari pengeluaran kesehatan yang
sangat besar. Aff kesehatan. 2007; 26 (4): 972–83. 14. Ataguba JE. Menilai kembali pembayaran
perawatan kesehatan bencana dengan studi kasus Nigeria. Ekonomi Kesehatan, Kebijakan dan
Hukum. 2012; 7 (03): 309–26. 15. Asante, A.D., et al., Penilaian ekuitas dalam pembiayaan
kesehatan di Fiji dan Timor-Leste: sebuah protokol penelitian. BMJ Open, 2014. 4 (12). 16.
Ferrinho P, et al. Praktik ganda di sektor kesehatan: tinjauan bukti. Kesehatan Sumber Hum.
2004; 2:14. 17. O'Donnell O, et al. Insiden pengeluaran publik untuk perawatan kesehatan: bukti
komparatif dari Asia. Tinjauan Ekonomi Bank Dunia. 2007; 21 (1): 93–123. 18. WHO. Laporan
Kesehatan Dunia 2010 - pembiayaan untuk cakupan universal. Jenewa: Organisasi Kesehatan
Dunia; 2010. 19. Kutzin J. Pembiayaan kesehatan untuk cakupan universal dan kinerja sistem
kesehatan: konsep dan implikasi untuk kebijakan. Organ Kesehatan Dunia Bull. 2013; 91 (8):
602–11. 20. Bank Dunia. Indikator Pembangunan Dunia 2015. Washington DC: Bank Dunia;
2015. 21. Bank Pembangunan Asia, Lembar Fakta Indonesia. 2016. https://www.adb.org/ situs /
default / file / publikasi / 27769 / ino-2017.pdf. 22. Badan Pusat Statistik (BPS), dkk. Survei
Demografi dan Kesehatan Indonesia 2012. Jakarta, Indonesia: BPS, BKKBN, Kemenkes, dan
ICF Internasional; 2013. 23. WHO. Statistik Kesehatan Dunia. Jenewa: Organisasi Kesehatan
Dunia; 2015. 24. Lawn JE, et al. Setiap bayi baru lahir: kemajuan, prioritas, dan potensi yang
melampaui kelangsungan hidup. Lanset. 2014; 384 (9938): 189–205. 25. Shrimpton R, Rokx C.
Beban ganda gizi buruk di Indonesia. Jakarta: Bank Dunia Jakarta; 2013. 26. Kementerian
Kesehatan - Indonesia. Laporan nasional tentang penelitian kesehatan dasar, RISKESDAS, 2013.
Jakarta: Kementerian Kesehatan dan Institut Nasional Penelitian dan Pengembangan Kesehatan;
2014. 27. Kementerian Kesehatan (2012) Ulasan sektor kesehatan Indonesia, Kementerian
Kesehatan: Jakarta, Indonesia. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/
NonAsciiFileName0_1.pdf 28. Bank Dunia. Penilaian sistem pembiayaan kesehatan Indonesia.
2016 World Bank 2016 http://documents.worldbank.org/curated/en/ 453091479269158106 / pdf
/ 110298-REVISED-PUBLIC-HFSA-Nov17-LowRes.pdf 29. Pisani E, Olivier Kok M, Nugroho
K. Indonesia menuju ke cakupan kesehatan universal: perjalanan politik. Rencana Kebijakan
Kesehatan. 2017; 32 (2): 267. 30. Kementerian Kesehatan- Indonesia. Pembiayaan kesehatan dan
cakupan kesehatan universal: Ringkasan kebijakan. Indonesia: Australia Indonesia Kemitraan
untuk Penguatan Sistem Kesehatan; 2015. 31. WHO Indonesia. Cakupan kesehatan universal dan
pembiayaan perawatan kesehatan Indonesia. Indonesia: WHO Indonesia; 2016. 32. Mboi N.
Indonesia: dalam perjalanan menuju perawatan kesehatan universal. Sistem & Reformasi
Kesehatan. 2015; 1 (2): 91–7. 33. GIZ. Pembayaran Tidak Langsung dalam Asuransi Kesehatan
Nasional Indonesia: Tinjauan Tahun Pertama. Jakarta: Kementerian Perencanaan Pembangunan
Nasional dan GIZ; 2015. 34. Tim Nasional untuk Percepatan Penanggulangan Kemiskinan. Jalan
Menuju Asuransi Kesehatan Nasional (JKN). Jakarta, Indonesia: Kantor Presiden; 2015. 35.
Wagstaff A, van Doorslaer E. Ekuitas dalam Keuangan dan Pengiriman Perawatan Kesehatan.
Dalam: Culyer A, Newhouse J, editor. North Holland Handbook in Health Economics. 36.
O'Donnell O, van Doorslaer E, Wagstaff A, Lindelow M. Menganalisis kesetaraan kesehatan
menggunakan data survei rumah tangga: panduan teknik dan implementasinya. Washington, DC:
Bank Dunia; 2008. 37. Wagstaff A. Analisis insiden-manfaat: apakah pengeluaran kesehatan
pemerintah lebih pro-kaya daripada yang kita pikirkan? Ekon Kesehatan 2012; 21 (4): 351-66.
38. McIntyre D, Ataguba JE. Bagaimana melakukan (atau tidak melakukan) ... analisis insiden
manfaat. Rencana Kebijakan Kesehatan. 2011; 26 (2): 174–82. 39. Badan Pusat Statistik (BPS).
Indonesia - Survei Sosial Ekonomi Nasional 2013 Kor Gabungan. Jakarta: Badan Pusat Statistik
— BPS; 2014. 40. Aji B, et al. Dinamika pengeluaran kesehatan yang sangat buruk dan
memiskinkan di Indonesia: seberapa baik kinerja sistem pembiayaan perawatan kesehatan
Indonesia? Jurnal Kesehatan Masyarakat Asia Pasifik. 2007; 9 (6): 506–15. 41. Wagstaff A et al.
Kemajuan pengeluaran kesehatan katastropik di 133 negara: studi observasional retrospektif.
Lancet Glob Health 2018, 6 (2), e169-e179. 42. Ensor, T. et al., Penganggaran berdasarkan
kebutuhan: model untuk menentukan alokasi sumber daya subnasional untuk layanan kesehatan
di Indonesia. Efektivitas Biaya dan Alokasi Sumber Daya: C / E, 2012. 10: p. 11–11. 43.
Wiseman V, Asante A, Harga J, Hayen A, Irava W, Martins J, Guinness L, Jan S. Sepuluh
sumber daya terbaik untuk melakukan pembiayaan dan analisis insiden manfaat di rangkaian
miskin sumber daya. Rencana Kebijakan Kesehatan. 2015; 30 (8): 1053–8. 44. Guberman, N., et
al., Wanita sebagai pengasuh keluarga: mengapa mereka peduli? The Gerontologist, 1992. 32
(5): p. 607–617. 45. Gwatkin, D.R., Rutstein, S. Johnson, K., Suliman, E., Wagstaff, A.,
Amouzou, A. (2007) Perbedaan sosial ekonomi dalam kesehatan, nutrisi, dan populasi di negara
berkembang. Washington DC: HNP, Bank Dunia. 46. Filmer D, Pritchett LH. Memperkirakan
dampak kekayaan tanpa data pengeluaran atau air mata: aplikasi pendaftaran pendidikan di
negara bagian India. Demografi. 2001; 38 (1): 115–32. JSTOR, JSTOR, www.jstor.org/stable/
3088292 47. John E Ataguba, Augustine D Asante, Supon Limwattananon, Virginia Wiseman;
Bagaimana melakukan (atau tidak melakukan) ... analisis insiden pembiayaan kesehatan,
Rencana Kebijakan Kesehatan,, czx188, https://doi.org/10.1093/heapol/czx188 48. Wagstaff A.
Refleksi dan alternatif keadilan keuangan WHO indeks kontribusi. Ekon Kesehatan 2002; 11 (2):
103–15. 49. Kakwani NC. Pengukuran progresifitas pajak: perbandingan internasional. Jurnal
Ekonomi. 1977; 87 (345): 71–80. 50. Howe LD, Galobardes B, Matijasevich A, dkk. Mengukur
posisi sosial ekonomi untuk studi epidemiologi di negara berpenghasilan rendah dan menengah:
metode pengukuran dalam makalah epidemiologi. Int J Epidemiol 2012; 41 (3): 871-886. doi:
https: //doi.org/10.1093/ije/dys037. 51. Gemini Mtei, Suzan Makawia, Mariam Ally, August
Kuwawenaruwa, Filipus Meheus, Josephine Borghi; Siapa yang membayar dan siapa yang
mendapat manfaat dari perawatan kesehatan? Penilaian ekuitas dalam pembiayaan perawatan
kesehatan dan distribusi manfaat di Tanzania, Rencana Kebijakan Kesehatan, Volume 27, Edisi
suppl_1, 1 Maret 2012, Halaman i23 – i34, https://doi.org/10.1093/heapol/czs018. 52. Deaton A,
Zaidi S. Pedoman untuk membangun agregat konsumsi. Washington, DC: Bank Dunia; 2002. 53.
Mchenga et al (2017). Dampak memiskinkan dari pengeluaran kesehatan yang sangat buruk di
Malawi. Int J Equity Health 16:25. 54. Bank Dunia (2017).
http://www.worldbank.org/en/country/indonesia/overview 55. Xu K, Evans DB, Carrin G,
Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, Evans T. Melindungi rumah tangga dari pengeluaran
kesehatan yang sangat berbahaya. Aff kesehatan. 2007; 26: 972–83. 56. Ekman B. Pembayaran
kesehatan katastropik dan asuransi kesehatan: beberapa bukti kontra intuitif dari satu negara
berpenghasilan rendah. Kebijakan kesehatan. 2007; 83: 304–13. 57. Bound J. Dilaporkan sendiri
versus ukuran obyektif kesehatan dalam model pensiun. J Hum Resour. 1991; 26: 106-38. 58.
Crossley TF, Kennedy S. Keandalan status kesehatan yang dinilai sendiri. J Health Econ. 2002;
21 (4): 643–58. 59. Pemalas EL, Benyamini Y. Keandalan status kesehatan yang dinilai sendiri. J
Kesehatan Soc Behav. 1997; 38: 21–37. 60. McCallum J, Shadbolt B, Wang D. Penilaian
kesehatan dan kelangsungan hidup dinilai sendiri: 7 tahun studi lanjutan dari lansia Australia.
Am J Kesehatan Masyarakat. 1994; 847: 1100–115. 61. van Doorslaer E, Gertham U-G. Apakah
ketimpangan dalam kesehatan yang dinilai sendiri memprediksi ketidaksetaraan dalam bertahan
hidup dengan pendapatan? Soc Sci Med. 2003; 57: 1621–9. 62. Hu, Y., et al., Tren
ketidaksetaraan sosial ekonomi dalam kesehatan yang dinilai sendiri di 17 negara Eropa antara
tahun 1990 dan 2010. J Epidemiol Community Health, 2016. 63. Erwin T, Reza DH (2003)
Seberapa bermanfaat manfaatnya analisis kejadian pendidikan publik dan pengeluaran
kesehatan? Kertas kerja Dana Moneter Internasional. ISBN 9781451875430. 64. Sharma J,
Leslie HH, Kundu F, Kruk ME. Kualitas buruk untuk perempuan miskin? Ketidakadilan dalam
kualitas perawatan antenatal dan persalinan di Kenya. PLoS Satu. 2017; 12 (1): e0171236.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0171236 65. Institut Kedokteran. Medicare: strategi untuk
jaminan kualitas. Washington DC: National Academy Press; 1990. 66. Donabedian A. Kualitas
perawatan: bagaimana hal itu dapat dinilai? JAMA. 1988; 260 (12): 1743–8. 3045356 67. Leslie
HH, Sun Z, Kruk ME. Asosiasi antara infrastruktur dan kualitas layanan yang diamati di 4
layanan kesehatan: studi cross-sectional dari 4.300 fasilitas di 8 negara. PLoS Med. 2017; 14
(12): e1002464. 68. O'Neill K, Takane M, Sheffel A, Abou-Zahr C, Boerma T. Memonitor
pemberian layanan untuk cakupan kesehatan universal: ketersediaan layanan dan penilaian
kesiapan. Organ Kesehatan Dunia Bull. 2013; 91 (12): 923–31. Epub 2013/12/19 69. Bank
Dunia. Wawasan baru tentang penyediaan Layanan kesehatan di Indonesia. Washington D.C:
Bank Dunia; 2010. 70. Gergen J, Josephson E, Coe M, Ski S, Madhavan S, Bauhoff S. Kualitas
Perawatan dalam Pembiayaan Berbasis Kinerja: bagaimana dimasukkan dalam 32 program di 28
negara. Kesehatan Global: Sains dan Praktek. 2017; 5 (1): 90-107. 71. Bowen GA. Analisis
dokumen sebagai metode penelitian kualitatif. Qual Res J. 2009; 9 (2): 27–40. 72. Gilson, L. et
al., Menggunakan analisis pemangku kepentingan untuk mendukung gerakan menuju cakupan
universal: pelajaran dari proyek SHIELD. Rencana Kebijakan Kesehatan, 2012. 27 (suppl 1): p.
i64-i76. 73. Pemerintah Indonesia. Jalan Menuju Asuransi Kesehatan Nasional (JKN). Laporan
oleh Tim Nasional untuk Akselerasi Pengurangan Kemiskinan, 2015.
http://www.tnp2k.go.id/images/uploads/downloads/FINAL_JKN_ road% 20to% 20nasional%
20health% 20insurance.pdf 74. Heywood P, Choi Y. Kinerja sistem kesehatan di tingkat
kabupaten di Indonesia setelah desentralisasi. BMC Kesehatan Internasional dan Hak Asasi
Manusia. 2010: 1–12.